विषय
- ऐच्छिक सर्जरी कवरेज समस्या लोगों को भ्रमित क्यों करती है
- वैकल्पिक सर्जरी और चिकित्सकीय आवश्यक सर्जरी के उदाहरण
- ग्रे क्षेत्र
पकड़ यह है कि अधिकांश स्वास्थ्य योजनाएं केवल एक वैकल्पिक सर्जरी के लिए भुगतान करेंगी जो चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है, और आपके स्वास्थ्य बीमाकर्ता की चिकित्सकीय रूप से आवश्यक राय आपके सर्जन की राय से भिन्न हो सकती है।
ऐच्छिक सर्जरी कवरेज समस्या लोगों को भ्रमित क्यों करती है
लोगों को लगता है कि स्वास्थ्य बीमा वैकल्पिक सर्जरी के लिए भुगतान नहीं करता है क्योंकि वे "वैकल्पिक" शब्द को भ्रमित करते हैं, जिसका अर्थ "जरूरी नहीं है।" वे एक ही बात नहीं कर रहे हैं
वैकल्पिक सर्जरी एक शल्य प्रक्रिया है जिसे आप चुन सकते हैं (चुनाव) है या नहीं करने के लिए चुनें। कुछ वैकल्पिक सर्जरी चिकित्सकीय रूप से आवश्यक हैं; कुछ नहीं हैं।
प्रत्येक स्वास्थ्य योजना में चिकित्सकीय रूप से थोड़ी अलग परिभाषा होगी। हालांकि, सामान्य तौर पर, एक चिकित्सकीय रूप से आवश्यक शल्य प्रक्रिया:
- किसी बीमारी, चोट, विकृति, बीमारी या गंभीर दर्द जैसे महत्वपूर्ण लक्षणों का इलाज या निदान करता है।
- हो सकता है कि आपके शरीर को कार्य करने के तरीके के रूप में या जितना संभव हो उतना करीब हो।
वैकल्पिक सर्जरी और चिकित्सकीय आवश्यक सर्जरी के उदाहरण
- वैकल्पिक और चिकित्सकीय आवश्यक: आपको घुटने की गंभीर बीमारी है। आपने संयुक्त इंजेक्शन, गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाओं जैसे उपचार की कोशिश की, और कुछ वजन भी खो दिया। आपको अपने सामने के बरामदे की सीढ़ियों से ऊपर और नीचे जाने में कठिनाई होती है। आपके आर्थोपेडिक सर्जन कहते हैं कि आपको घुटने के प्रतिस्थापन की आवश्यकता है। आप अगले सितंबर के लिए सर्जरी निर्धारित करते हैं क्योंकि आपके पोते गर्मियों में यात्रा करने के लिए आ रहे हैं और आप अपनी यात्रा के दौरान ठीक नहीं होना चाहते हैं।
- सर्जरी चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है क्योंकि आपको अपने घुटने को कार्य करने की अनुमति देने के लिए जितना संभव हो उतना संभव है कि जिस तरह से इसे माना जाता है। सर्जरी वैकल्पिक है क्योंकि आप इसे सितंबर तक देरी करने का विकल्प चुन सकते हैं, इसे अगले सप्ताह के लिए चुन सकते हैं या इसे पूरी तरह से त्यागने के लिए चुनें और बस चारों ओर घूमना और दर्द होना। अधिकांश स्वास्थ्य योजनाएँ इस सर्जरी को कवर करेंगी।
- गैर-वैकल्पिक और चिकित्सकीय रूप से आवश्यक: आपको शिकार दुर्घटना में गर्दन में गोली लगी है। आप बड़ी मात्रा में रक्त खो रहे हैं और आपको अपने वायुमार्ग को बनाए रखने में परेशानी हो रही है। आप हेलीकॉप्टर द्वारा ट्रॉमा सेंटर में ले गए हैं जहाँ आप जल्दी से सर्जरी के लिए गए हैं।
- यह आपातकालीन सर्जरी वैकल्पिक नहीं थी। यदि आपने सर्जरी को छोड़ने के लिए चुना था, तो आप जल्दी-जल्दी मर गए होंगे। सर्जरी को स्थगित नहीं किया जा सकता था। वास्तव में, आप भाग्यशाली थे जिसने इसे ऑपरेटिंग रूम में भी जीवित कर दिया। रक्तस्राव को नियंत्रित करने, अपने वायुमार्ग की रक्षा करने और बंदूक की गोली से हुए नुकसान की मरम्मत करने के लिए सर्जरी चिकित्सकीय रूप से आवश्यक थी।
- वैकल्पिक लेकिन चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं: आप उम्र बढ़ने के संकेत देख रहे हैं और जिस तरह से आप देख रहे हैं उसके बारे में अच्छा महसूस नहीं करते हैं। आपने बोटॉक्स और त्वचीय भराव की कोशिश की है, लेकिन आपको लगता है कि आप बेहतर देख सकते हैं। प्लास्टिक सर्जन का सुझाव है कि एक पूर्ण फेसलिफ्ट ही एकमात्र प्रक्रिया है जिससे आप अपनी इच्छा के अनुसार प्रभाव पैदा कर सकते हैं। आप इसे अगले महीने के लिए निर्धारित करें।
- फेसलिफ्ट चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं है, क्योंकि आपका चेहरा ठीक काम करता है। आप अपनी पलकों को सही ढंग से बंद और खोल सकते हैं, अपने मुंह में भोजन प्राप्त कर सकते हैं और इसे वहीं रख सकते हैं, और बस ठीक से सांस ले सकते हैं। फेसलिफ्ट ऐच्छिक है क्योंकि आप इसे रखना चुन सकते हैं या नहीं रखना चुन सकते हैं। और अधिकांश स्वास्थ्य योजनाएं इस सर्जरी से इनकार करती हैं, क्योंकि यह चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं है। आपको इसके लिए स्वयं भुगतान करने की संभावना है।
जब तक आप स्वास्थ्य योजना के चिकित्सा प्रबंधन नियमों का पालन करते हैं, तब अधिकांश स्वास्थ्य योजनाएँ वैकल्पिक सर्जरी को कवर करती हैं। यदि आपकी स्वास्थ्य योजना को पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता है, तो इसे प्राप्त करें। यदि आपकी स्वास्थ्य योजना के लिए आपको एक नेटवर्क प्रदाता का उपयोग करना है और / या अपने प्राथमिक देखभाल चिकित्सक से एक रेफरल प्राप्त करना है, तो ऐसा करें। यदि आपकी स्वास्थ्य योजना इस बात से सहमत नहीं है कि आपकी सर्जरी चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है, तो इसके लिए भुगतान करने की संभावना नहीं है।
यहां तक कि जब एक स्वास्थ्य योजना एक वैकल्पिक सर्जरी को कवर करती है, तो यह शायद ही कभी लागत का 100% भुगतान करती है। एक वैकल्पिक शल्य प्रक्रिया स्वास्थ्य योजना की लागत-साझाकरण व्यवस्था के अधीन होगी, इसलिए आपको एक कटौती योग्य या सिक्के का भुगतान करना पड़ सकता है। लेकिन जब तक प्रक्रिया को कवर किया जाता है और आप अपनी योजना के नेटवर्क में चिकित्सा प्रदाताओं का उपयोग करते हैं, तब तक आपके आउट-ऑफ-पॉकेट शुल्क आपकी स्वास्थ्य योजना की वार्षिक आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के रूप में निर्धारित की गई राशि पर ध्यान दिया जाएगा (ध्यान दें कि यदि आपकी एक वर्ष के अंत में शुल्क लगाए जाते हैं और अगले वर्ष की शुरुआत दिसंबर के अंत में सर्जरी के साथ होती है और जनवरी में फॉलो-अप थेरेपी, उदाहरण के लिए-आपकी पॉकेट शुल्क जनवरी में फिर से जमा होना शुरू हो जाएगी। यह मानते हुए कि आपकी योजना वर्ष कैलेंडर वर्ष के बाद है। मूल मेडिकेयर अलग है, हालांकि, आउट-ऑफ-पॉकेट लागत जो कैलेंडर वर्ष के बजाय लाभ की अवधि पर आधारित है)।
ग्रे क्षेत्र
कभी-कभी स्वास्थ्य योजना वैकल्पिक सर्जरी को कवर कर सकती है, भले ही यह तकनीकी रूप से चिकित्सकीय रूप से आवश्यक न हो। उदाहरण के लिए, अधिकांश स्वास्थ्य बीमा स्तन कैंसर के लिए एक मस्तक का पालन करके स्तन पुनर्निर्माण या स्तन प्रत्यारोपण सर्जरी को कवर करता है। धार्मिक नियोक्ताओं और गैर-लाभकारी धार्मिक संगठनों को छोड़कर सभी गैर-दादा स्वास्थ्य योजनाएं। महिलाओं के लिए नसबंदी सर्जरी (ट्यूबल बंधाव), क्योंकि यह उन नियमों की शर्तों के तहत आवश्यक है, जिन्हें सस्ती देखभाल अधिनियम को लागू करने के लिए विकसित किया गया था। कुछ स्वास्थ्य योजनाएं पुरुष नसबंदी को कवर करती हैं, हालांकि वे संघीय नियमों के तहत आवश्यक नहीं हैं (कुछ राज्य करते हैं) vasectomies को कवर करने के लिए राज्य-विनियमित योजनाओं की आवश्यकता होती है)।
कभी-कभी आपको लगता है कि एक प्रक्रिया चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है, लेकिन आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी की चिकित्सा आवश्यकता समीक्षक इससे सहमत नहीं है। इन मामलों में, आपके पास उस निर्णय को अपील करने का अधिकार है (ACA के तहत, दादा-दादी की गैर-योजना योजनाओं में सदस्यों के लिए एक आंतरिक और बाहरी दोनों अपील प्रक्रिया होनी चाहिए)।