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यह उन लोगों के लिए एक आम समस्या है जो सूजन आंत्र रोग (IBD) -एक गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट के साथ रहते हैं, एक दवा निर्धारित करते हैं, लेकिन बीमा कंपनी इसे कवर करने से इनकार करती है। इसे अक्सर सेवा से वंचित कहा जाता है। सेवा से इनकार किया जा सकता है, लेकिन इसके लिए आवश्यक है कि रोगी और / या उनके चिकित्सक ऐसा करने के लिए कार्रवाई करें। यह लेख बताएगा कि इनकार क्यों हो सकता है और चिकित्सक और मरीज निर्णय लेने की अपील करने के लिए क्या कर सकते हैं।क्यों होता है?
कुछ उदाहरणों में, एक बीमा कंपनी एक विशेष दवा की लागत को कवर करने से इंकार कर सकती है जो एक रोगी को क्रोहन रोग या अल्सरेटिव कोलाइटिस के इलाज के लिए निर्धारित है।
बायोलॉजिक्स दवा की नवीनतम श्रेणी है जिसे आईबीडी के इलाज के लिए अनुमोदित किया जाना है। जीवविज्ञान वे दवाएं हैं जो जीवित जीवों से बनाई जाती हैं और वे अन्य वर्गों की दवाओं की तुलना में अधिक महंगी होती हैं। IBD के उपचार के लिए अनुमोदित कुछ दवाओं को अभी भी एक पेटेंट के तहत कवर किया जा सकता है, जिसका अर्थ है कि उपलब्ध दवा का केवल एक संस्करण (प्रवर्तक) है। जैसा कि कुछ जैविक दवाओं के पेटेंट की समय सीमा समाप्त हो रही है, अन्य संस्करण, जिन्हें बायोसिमिलर कहा जाता है, उपलब्ध हो रहे हैं। हालांकि, बायोसिमिलर अभी भी बाजार में नए हैं और उनके साथ जुड़े लागत बचत हो भी सकती है और नहीं भी।
बीमा कंपनियां (जिसे अक्सर भुगतानकर्ता कहा जाता है) एक चिकित्सक द्वारा निर्धारित किए जाने पर भी दवा की लागत को कवर करने से इनकार कर सकती है। बीमा कंपनी एक अलग दवा या जैविक दवा शुरू करने की सिफारिश के साथ चिकित्सक के पास वापस आ सकती है। हालांकि, आईबीडी के लिए दवाएं हमेशा विनिमेय नहीं होती हैं। उनके पास कार्रवाई के विभिन्न तंत्र हैं और विभिन्न तरीकों से दिए गए हैं। क्योंकि अब कई प्रकार के जीवविज्ञान उपलब्ध हैं, रोगियों और चिकित्सकों के पास इन दवाओं के संदर्भ में एक विकल्प उपलब्ध है। अक्सर रोगी और चिकित्सक सही बायोलॉजिक खोजने के लिए एक साथ काम करते हैं जो न केवल उनकी बीमारी के लिए, बल्कि उनकी जीवन शैली और वास्तव में दवा प्राप्त करने की उनकी क्षमता के लिए फिट बैठता है (जैसे कि आसव या इंजेक्शन द्वारा)।
यदि एक प्रकार की दवा को बीमा कंपनी द्वारा कवरेज से वंचित किया जाता है, तो उसके स्थान पर किसी अन्य प्रकार की दवा की सिफारिश की जा सकती है। अक्सर, जो सिफारिश की जाती है वह एक चिकित्सा है जो कम खर्चीली है। अधिक महंगी कोशिश करने से पहले कम महंगे विकल्प की सिफारिश करने वाली बीमा कंपनियों के अभ्यास को "असफल पहले" या "स्टेप थेरेपी" कहा जाता है।
स्टेप थेरेपी
स्टेप थेरेपी एक अभ्यास है जहां एक बीमा कंपनी एक विशेष दवा की सिफारिश की जाती है एक अलग (और आमतौर पर अधिक महंगी) दवा का इस्तेमाल किया जा सकता है। IBD स्पेस में, इसका मतलब यह हो सकता है कि एक बायोलॉजिक का उपयोग करने से पहले एक छोटे अणु दवा के साथ लक्षणों का प्रबंधन करने की कोशिश की जाए। एक मरीज को पहले छोटे अणु को "प्रयास" करना होगा और फिर बेहतर नहीं होगा कि इससे पहले कि अन्य दवा को बीमा कंपनी द्वारा अनुमोदित और कवर किया जाए।
रोगी वकालत समूह आईबीडी अंतरिक्ष में कदम चिकित्सा के पक्ष में नहीं हैं क्योंकि इसे रोगी के अनुकूल अभ्यास नहीं माना जाता है। कुछ मामलों में, मरीज अपनी पहली पसंद को कवर करने से पहले बीमा कंपनी द्वारा अनुशंसित दवा पर खराब हो सकते हैं। इसका मतलब न केवल लक्षणों में वृद्धि, बल्कि संभावित जटिलताओं में भी हो सकता है और इसलिए, लागत। जर्नल में प्रकाशित 2017 का एक अध्ययन सूजन आंत्र रोग दिखाया गया है कि लगभग सभी बीमा कंपनियां दवाइयों के अनुमोदन पर अपनी नीतियां बनाते समय अमेरिकन गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिकल एसोसिएशन द्वारा निर्धारित IBD प्रबंधन दिशानिर्देशों का पालन नहीं करती हैं।
जब एक चिकित्सक अपने रोगी के लिए स्टेप थेरेपी से सहमत नहीं होता है, तो वे बीमा कंपनी से अपील कर सकते हैं। कई राज्यों ने कानून बनाए हैं जो मरीजों और चिकित्सकों को अपील प्रक्रिया में मदद करते हैं। ज्यादातर मामलों में, इसका मतलब यह है कि बीमा कंपनियों को छोटी अवधि में अपील को संबोधित करने की आवश्यकता होती है: आमतौर पर 48 या 72 घंटे। इस कानून की आवश्यकता नहीं है कि भुगतानकर्ता किसी भी चिकित्सा दिशानिर्देशों का अनुपालन करते हैं या सेवा से इनकार करते हुए किसी भी नियम को निर्धारित करते हैं।
फिजिशियन क्या कर सकते हैं
चिकित्सक पेपरवर्क पर अपने समय का एक महत्वपूर्ण हिस्सा खर्च करने की रिपोर्ट करते हैं। गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट के लिए जो आईबीडी के साथ रोगियों को देखते हैं, दवाओं के लिए अपील प्रक्रिया को कागजी कार्रवाई पर खर्च किए गए समय में शामिल किया जा सकता है।
एक बीमा कंपनी के साथ अपील करने के लिए, एक चिकित्सक को न केवल एक लिखित अनुरोध दर्ज करने की आवश्यकता हो सकती है, बल्कि एक फोन कॉल पर प्राप्त करने की आवश्यकता हो सकती है। इसे अक्सर "पीयर-टू-पीयर" समीक्षा कहा जाता है। इसका क्या मतलब है कि गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट उस दवा की आवश्यकता पर चर्चा करता है जिसे बीमा कंपनी में एक चिकित्सक के साथ निर्धारित किया गया था, आमतौर पर एक चिकित्सा निदेशक। चिकित्सा निदेशक किसी भी विशेषता में पृष्ठभूमि हो सकता है, जरूरी नहीं कि गैस्ट्रोएंटरोलॉजी से।
चिकित्सा निदेशक के साथ एक विशेष चिकित्सा के लिए रोगी की आवश्यकता पर चर्चा करना, साथ ही किसी भी कागजी कार्रवाई को दाखिल करना, जो आवश्यक हो, सेवा से इनकार करने में मदद कर सकता है। दुर्भाग्य से यह समय लेने वाली हो सकती है और चिकित्सक अक्सर इस प्रक्रिया में खोई हुई उत्पादकता का बोझ उठाते हैं।
मरीज क्या कर सकते हैं
रोगी बीमा कंपनियों द्वारा किए गए निर्णयों की अपील भी कर सकते हैं। ज्यादातर मामलों में, अपील पर चिकित्सा टीम के काम करने से सबसे अधिक प्रतिक्रिया होगी और परिणाम सबसे तेज प्रतिक्रिया में होगा। हालाँकि, रोगी एक लिखित अपील दायर कर सकते हैं। इसका मतलब यह हो सकता है कि बीमा कंपनी द्वारा निर्धारित कागजी कार्रवाई को पूरा करना।
सेवा के इनकार को अक्सर एक लिखित पत्र में वर्णित किया जाता है जो रोगी को भेजा जाता है। वह पत्र अपील प्रक्रिया का भी वर्णन करेगा और क्या कागजी कार्रवाई दायर करने की आवश्यकता है। मरीज अपने बीमा कार्ड के पीछे भी नंबर पर कॉल कर सकते हैं और अपील के लिए प्रक्रिया के बारे में पूछ सकते हैं।
यह वह जगह है जहाँ हर डॉक्टर के दौरे और बीमा कंपनी से नोट रखना महत्वपूर्ण है। जब दवा को मंजूरी दी जानी चाहिए, तो भुगतानकर्ताओं के साथ संचार करते समय ये नोट बेहद उपयोगी होंगे। कुछ चीजें जो सहायक होंगी, उनमें पिछली दवाओं के नाम और तारीख शामिल हैं और जब एक गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट ने नई दवा निर्धारित की है।
कुछ मामलों में बीमा कंपनी के पास अपील स्वीकार करने या अस्वीकार करने के लिए 30 दिन (हालांकि यह समय कुछ राज्यों में कम हो सकता है) है।
यदि यह अपील, जिसे "आंतरिक अपील" कहा जाता है, विफल हो जाती है, तो बाहरी अपील भी दायर की जा सकती है। एक बाहरी समीक्षा का मतलब है राज्य बीमा आयोग या संघीय सरकार के स्वास्थ्य और मानव सेवा विभाग से संपर्क करना और समीक्षा का अनुरोध करना। मरीज एक बाहरी समीक्षा के लिए पूछ सकते हैं या एक चिकित्सक या स्वास्थ्य टीम के अन्य सदस्य द्वारा भी दायर किया जा सकता है। कुछ मामलों में बाहरी समीक्षा के लिए शुल्क ($ 25 से अधिक नहीं) हो सकता है।
बहुत से एक शब्द
एक भुगतानकर्ता से इनकार अक्सर चिकित्सकों और रोगियों दोनों के लिए एक निराशाजनक अनुभव होता है। वहाँ अपील की प्रक्रियाएँ होती हैं, लेकिन इन्हें पूरा करने के लिए अक्सर समय, ऊर्जा और कभी-कभी धन की आवश्यकता होती है। इसके लिए स्वास्थ्य देखभाल टीम की ओर से दृढ़ता की आवश्यकता होती है ताकि अपील प्रक्रिया को पूरा करने के माध्यम से देखा जा सके, और उम्मीद है कि अनुमोदन आवश्यक हो। सेवा से इनकार करने का निर्णय लेते समय, कई चीजों पर विचार किया जाना चाहिए, अगर इसमें एक मौका है कि आईबीडी एक और दवा लेने या अपील प्रक्रिया को पूरा करने में लगने वाले समय में खराब हो सकती है। प्रक्रिया के हर चरण के बारे में अच्छे नोट्स रखने से बीमा कंपनी से बात करते समय रोगियों की मदद कर सकते हैं।इसके अलावा, यह सुनिश्चित करना कि स्वास्थ्य सेवा टीम और बीमा कंपनी के साथ संचार की लाइनें भी अपील की प्रक्रिया में महत्वपूर्ण हैं। सेवा से इनकार करने के लिए कागजी कार्रवाई करने या फोन पर समय बिताने की आवश्यकता नहीं है। हालांकि, उन्हें लंबे समय तक सही चिकित्सा पर शुरू करने के लिए जल्द से जल्द भुगतान करना पड़ सकता है।