क्या खतना से एचआईवी होने का खतरा कम हो सकता है?

विषय

• रोकथाम के रूप में खतना: ए-वे स्ट्रीट?
• वेटिंग द एविडेंस
• संभावित ट्रांसमिशन के लिए संभावित जैविक तंत्र
• अफ्रीका में कार्यक्रम की प्रभावशीलता
• क्या अमेरिका में रोकथाम व्यवहार्य के रूप में खतना है?

विषमलैंगिक पुरुषों में एचआईवी संचरण के जोखिम को कम करने के लिए स्वैच्छिक चिकित्सा पुरुष खतना (वीएमएमसी) का उपयोग एक अत्यधिक विवादास्पद मुद्दा बना हुआ है। हालांकि, इस बात के पुख्ता सबूत हैं कि खतना किए गए पुरुष गैर-खतना वाले पुरुषों की तुलना में विषमलैंगिक संभोग के माध्यम से एचआईवी संक्रमण के प्रति कम संवेदनशील होते हैं, अभ्यास अक्सर उन लोगों से कठोर आलोचना को उत्तेजित करता है जो या तो खतना को अस्वीकार करते हैं या प्रारंभिक अनुसंधान की वैधता पर सवाल उठाते हैं।

अफ्रीका में 2005 से 2007 तक किए गए यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों की एक श्रृंखला से पता चला है कि वीएमएमसी 51% से 60% तक कहीं भी योनि से लिंग के संचरण के जोखिम को कम कर सकती है।

इन परीक्षणों के निष्कर्ष के आधार पर, विश्व स्वास्थ्य संगठन (WHO) और एचआईवी / एड्स पर संयुक्त राष्ट्र कार्यक्रम (UNAIDS) ने 2007 में सिफारिशें जारी कीं:

"पुरुष खतना को पुरुषों में विषमलैंगिक रूप से प्राप्त एचआईवी की रोकथाम के लिए एक अतिरिक्त, महत्वपूर्ण रणनीति के रूप में मान्यता दी जानी चाहिए ... (लेकिन) कभी भी एचआईवी की रोकथाम के ज्ञात तरीकों को प्रतिस्थापित नहीं करना चाहिए।"

2011 तक, 1.3 मिलियन से अधिक वीएमएमसी का प्रदर्शन किया गया था, मुख्य रूप से पूर्वी और दक्षिणी अफ्रीका में जहां वयस्क व्यापकता दर 26% तक बढ़ सकती है।

रोकथाम के रूप में खतना: ए-वे स्ट्रीट?

इस मुद्दे के फ्लिप पक्ष में, एक ही शोध से पता चलता है कि पुरुष खतना एक असंबद्ध महिला साथी को एक सेरोडिस्केंट संबंध में एक ही सुरक्षात्मक लाभ प्रदान नहीं करता है। इस विसंगति के कई संभावित कारण हैं-जिनमें महिलाओं की अंतर्निहित जैविक भेद्यता भी शामिल है और कुछ उदाहरणों में, खतना के घाव के पूरी तरह से ठीक होने से पहले सेक्स को समय से पहले शुरू करना।

न तो यह सुझाव देने के लिए कि खतना पुरुषों में यौन संबंध बनाने वाले पुरुषों (एमएसएम) में संक्रमण के जोखिम को कम करेगा, जहां संक्रमण का प्राथमिक मार्ग गुदा सेक्स है। क्या खतना पुरुषों में एक सुरक्षात्मक लाभ प्रदान कर सकता है जो एक महिला साथी के साथ गुदा सेक्स में संलग्न हैं, उतना ही अनिर्णायक रहता है।

इसके अलावा ईंधन की बहस यह तथ्य है कि खतना विकसित देशों में एचआईवी संचरण दरों को प्रभावित नहीं करता है क्योंकि वे उप-सहारा अफ्रीका की तरह सामान्यीकृत, उच्च-प्रसार आबादी में करते हैं।

साक्ष्य के थोक के आधार पर, WHO / UNAIDS ने एक रणनीतिक दृष्टिकोण को बताया है:

"सबसे बड़ी संभावित सार्वजनिक स्वास्थ्य प्रभाव उन सेटिंग्स में होगा जहां एचआईवी हाइपरएन्डेमिक है (सामान्य आबादी में एचआईवी का प्रसार 15% से अधिक है), मुख्य रूप से विषमलैंगिक संचरण के माध्यम से फैलता है, और जहां पुरुषों का पर्याप्त अनुपात (उदाहरण के लिए 80% से अधिक) खतना नहीं किया जाता है । "

2011 में, UNAIDS ने बताया कि उप-सहारा अफ्रीका में वयस्क प्रसार दर 10% (मलावी में) और 26% (स्वाज़ीलैंड में) थी। तुलनात्मक रूप से, अमेरिका में वयस्क प्रसार दर लगभग 0.6% है।

वेटिंग द एविडेंस

1989 और 2005 के बीच, अफ्रीका में कई अवलोकन अध्ययनों ने खतना किए गए पुरुषों के प्रतिशत के बीच उच्च जोखिम वाली आबादी और एचआईवी संक्रमण की कम दरों के बीच संबंध को नोट किया। जबकि कुछ परिणाम सम्मोहक थे-जिनमें युगांडा में एक बड़ा कोहॉर्ट अध्ययन भी शामिल था, जिसमें दिखाया गया था कि संक्रमण की संभावनाएं खतना वाले पुरुषों में 42% कम थीं-वहाँ लगभग कई अध्ययन थे जो या तो परिणामों का मुकाबला कर रहे थे या लेखक के निष्कर्ष पर सवाल उठा रहे थे।

2005 में, 35 अवलोकन संबंधी अध्ययनों की एक व्यवस्थित समीक्षा ने बढ़ती खतना दरों और महिला-से-पुरुष संचरण दरों में कमी के बीच सहयोग की पुष्टि की। फिर भी, प्रमाण को खतना के उपयोग को जनसंख्या-आधारित निवारक उपकरण के रूप में वारंट करने के लिए अपर्याप्त माना गया।

2005 से 2007 तक, तीन अफ्रीकी देशों में आयोजित यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों की एक श्रृंखला ने अंततः अभ्यास के समर्थन में सांख्यिकीय रूप से प्रासंगिक सबूत प्रदान किए।

• में केन्या, 18 से 24 वर्ष के बीच के 2,784 पुरुषों को इलिनोइस विश्वविद्यालय के नेतृत्व में एक अध्ययन के लिए भर्ती किया गया था। परीक्षण को समय से पहले समाप्त कर दिया गया था जब एचआईवी संचरण को रोकने के लिए खतना 53% की प्रभावकारिता दिखाया गया था।
• में दक्षिण अफ्रीका, 16 से 24 के बीच के 3,273 पुरुषों को एसेन्स नेशनेल डे रेचेचेस सुर ला सिडा (एएनआरएस) द्वारा वित्त पोषित एक परीक्षण में सूचीबद्ध किया गया था। अंतरिम परिणामों के खतना समूह में 60% कम संक्रमण दिखाए जाने के 17 महीने बाद परीक्षण समाप्त कर दिया गया था।
• में युगांडा, जॉन हॉपकिंस ब्लूमबर्ग स्कूल ऑफ पब्लिक हेल्थ द्वारा आयोजित एक परीक्षण के लिए 15 और 49 के बीच, 4,996 पुरुषों की भर्ती की गई थी। 51% की प्रभावकारिता का प्रदर्शन करने के बाद समय से पहले परीक्षण को भी समाप्त कर दिया गया।

हालांकि मेटा-विश्लेषणों ने अफ्रीकी महामारी के संदर्भ में बड़े पैमाने पर निष्कर्षों का समर्थन किया है, कुछ ने सवाल किया है कि क्या कार्यान्वयन की चुनौतियों में कंडोम का उपयोग और व्यवहार संबंधी अवरोध शामिल हैं, जिन्हें अभी पूरी तरह से संबोधित किया जाना है।

संभावित ट्रांसमिशन के लिए संभावित जैविक तंत्र

हाल के वर्षों में किए गए कई अध्ययनों ने सुझाव दिया है कि चमड़ी के नीचे बैक्टीरिया का बायोम गैर-खतना वाले पुरुषों में बढ़ते संचरण जोखिम का कारण हो सकता है। अनुसंधान इंगित करता है कि घनी बैक्टीरिया की आबादी तथाकथित लैंगरहैंस कोशिकाओं को त्वचा की सतह पर "देशद्रोहियों" में बदलकर उनकी प्रतिरक्षा प्रतिरक्षा में बदल सकती है।

आम तौर पर, Langerhans कोशिकाओं को कैप्चर करके और रोगाणुओं को प्रतिरक्षा कोशिकाओं (CD4 कोशिकाओं सहित) में ले जाकर कार्य करते हैं, जहां वे बेअसर हो जाते हैं। हालांकि, जब बैक्टीरिया का भार बढ़ता है, जैसा कि पूर्वाभास के नीचे होता है, एक भड़काऊ प्रतिक्रिया होती है और लैंगरहैंस कोशिकाएं वास्तव में केवल पेश करने के बजाय आक्रामक कोशिकाओं के साथ कोशिकाओं को संक्रमित करती हैं।

लिंग का खतना करने से, चमड़ी के नीचे का अवायवीय बैक्टीरिया पनपने में असमर्थ हो जाता है, जिससे सूजन की प्रतिक्रिया कम हो जाती है। आगे के शोध से प्रभाव को बेअसर करने के लिए माइक्रोबायिकल एजेंट्स या अन्य गैर-सर्जिकल रणनीतियों का विकास हो सकता है।

अफ्रीका में कार्यक्रम की प्रभावशीलता

डब्ल्यूएचओ, यूएनएड्स और दक्षिण अफ्रीकी सेंटर फॉर एपिडेमियोलॉजिकल मॉडलिंग एंड एनालिसिस (एसएसीईएमए) द्वारा गणितीय मॉडलिंग का सुझाव है कि उच्च-प्रसार सेटिंग में जहां विषमलैंगिक यौन संबंध संचरण का प्राथमिक तरीका है, एक नया संक्रमण हर पांच पुरुषों के लिए नया होगा। खतना। सिद्धांत रूप में, यदि 90% पुरुषों को इन आबादी के भीतर खतना किया जाता है, तो लगभग 35% से 40% (कम सामुदायिक संक्रमण दर के कारण) महिला संक्रमणों में एक साहचर्य कमी हो सकती है।

लागत-प्रभावशीलता विश्लेषणों से पता चला है कि इन संक्रमणों को कम करके, स्वास्थ्य प्रणालियों पर बोझ को गहराई से कम किया जा सकता है। दक्षिण अफ्रीका में गौतेंग प्रांत का एक अध्ययन-जहां संक्रमण की दर 15% से अधिक है, जिसमें 1,000 पुरुष खतना (लगभग $ 50,000) की लागत अकेले एंटीरेट्रोवायरल मेडिसिन में $ 3.5 मिलियन से अधिक का जीवनकाल लागत बचत का उत्पादन कर सकती है, प्रत्यक्ष उल्लेख नहीं करने के लिए चिकित्सा और / या अस्पताल में भर्ती होने की लागत।

फिर भी, कुछ ने तर्क दिया है कि गणना अत्यधिक आशावादी है, जबकि एक (व्यापक रूप से बहस) अध्ययन में दावा किया गया है कि एचआईवी संक्रमण को रोकने में खतना की तुलना में मुफ्त कंडोम कार्यक्रमों का कार्यान्वयन 95 गुना अधिक लागत प्रभावी है।

2013 में, WHO ने पहले गैर-सर्जिकल पुरुष खतना डिवाइस, प्रीपेक्स के उपयोग को मंजूरी दी। लचीली इलास्टिक रिंग के लिए किसी एनेस्थेटिक की आवश्यकता नहीं होती है और यह सीधे फोरस्किन से जुड़ी होती है, जिससे रक्त की आपूर्ति बंद हो जाती है। लगभग एक हफ्ते में, बिना किसी खुले घाव या टांके के मृत मृदु ऊतक को हटाया जा सकता है। इस नई तकनीक से 2020 तक VMMC की संख्या में 27 मिलियन की वृद्धि होने की उम्मीद है।

क्या अमेरिका में रोकथाम व्यवहार्य के रूप में खतना है?

सार्वजनिक स्वास्थ्य सेवा के दृष्टिकोण से, यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि किसी भी वैश्विक निकाय ने कभी भी एचआईवी रोकथाम के विकल्प के रूप में सार्वभौमिक पुरुष खतना की सिफारिश नहीं की है। स्पष्ट रूप से, अफ्रीकी महामारी की गतिशीलता में महत्वपूर्ण अंतर हैं विकसित दुनिया के बनाम, विशेष रूप से, क्योंकि अमेरिका में 60% से अधिक नए संक्रमण एमएसएम के बीच हैं।

इसके अतिरिक्त, जैविक और सामाजिक आर्थिक कारकों के कारण पहले से ही कमजोर महिलाओं पर नकारात्मक प्रभाव बड़े पैमाने पर कार्यान्वयन के किसी भी संभावित लाभ से आगे निकलने के लिए देखा जाता है, यहां तक ​​कि जोखिम वाले समुदायों में जहां विषमलैंगिकता की दर उच्च है। कुछ का यह भी मानना ​​है कि खतने के इर्द-गिर्द लक्षित संदेशों का उन समुदायों पर नकारात्मक रूप से नकारात्मक प्रभाव पड़ेगा जहाँ पहले से ही कलंक अधिक है और कंडोम का उपयोग लगातार 50% से कम है।

फिर भी, कई अध्ययनों से पता चला है कि नवजात खतना एक अमेरिकी पुरुष के विषमलैंगिक रूप से अधिग्रहीत एचआईवी के जोखिम को 20% तक कम कर सकता है। 2012 में, अमेरिकन एकेडमी ऑफ पीडियाट्रिक्स ने एक अद्यतन नीति वक्तव्य जारी किया, जिसमें संकेत दिया गया कि "नवजात पुरुष खतना के स्वास्थ्य लाभ जोखिमों से आगे निकल जाते हैं और इस प्रक्रिया का लाभ उन परिवारों के लिए इस प्रक्रिया तक पहुंच को सही ठहराता है जो इसे चुनते हैं।" सूचीबद्ध लाभों में एचआईवी सहित मूत्र पथ के संक्रमण, पेनाइल कैंसर और कुछ यौन संचारित संक्रमणों की रोकथाम शामिल थे।

ज्यादातर डॉक्टर और स्वास्थ्य अधिकारी वैकल्पिक वयस्क पुरुष खतना के संबंध में एक गैर-पक्षपाती स्थिति लेते हैं, इस बात पर जोर देते हैं कि यह एचआईवी के योनि-शिरापरक संचरण के जोखिम को खत्म करने के बजाय घटता है। वर्तमान में पुरुषों में संचरण जोखिम को कम करने के लिए स्वैच्छिक पुरुष खतना के उपयोग के लिए अमेरिका में कोई सिफारिश नहीं है।