स्वास्थ्य बीमा में चिकित्सा आवश्यकता की परिभाषा

विषय

• चिकित्सा आवश्यकता को निर्धारित करने के लिए मानदंड
• मारिजुआना के चिकित्सा उपयोग
• अपने स्वास्थ्य योजना के साथ की जाँच करें
• अपील करने के अपने अधिकार को समझें

स्वास्थ्य बीमा कंपनियां केवल स्वास्थ्य से संबंधित कार्य के लिए कवरेज प्रदान करती हैं जो वे परिभाषित करते हैं या चिकित्सकीय रूप से आवश्यक होने का निर्धारण करते हैं। उदाहरण के लिए, मेडिकेयर, परिभाषित करता है चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है यथा: "आपकी चिकित्सा स्थिति के निदान या उपचार के लिए आवश्यक सेवाएँ या आपूर्ति जो चिकित्सा पद्धति के स्वीकृत मानकों को पूरा करती हैं।" चिकित्सा आवश्यकता आपके स्वास्थ्य योजना के निर्णय को संदर्भित करती है कि आपका उपचार, परीक्षण या प्रक्रिया आपके लिए आवश्यक है। स्वास्थ्य या एक निदान चिकित्सा समस्या का इलाज करने के लिए।

अधिकांश स्वास्थ्य योजनाएं स्वास्थ्य सेवाओं के लिए भुगतान नहीं करेंगी जो कि वे चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं हैं। सबसे आम उदाहरण एक कॉस्मेटिक प्रक्रिया है, जैसे कि चेहरे की झुर्रियों या टमी-टक सर्जरी (लेकिन "कॉस्मेटिक" प्रक्रियाओं को कम करने के लिए दवाओं के इंजेक्शन जैसे कि बोटॉक्स) आमतौर पर स्वास्थ्य बीमा द्वारा कवर किए जाते हैं, जैसे स्तन पुनर्निर्माण। मास्टेक्टॉमी के बाद, चोट लगने के बाद प्लास्टिक सर्जरी, या जन्मजात दोषों की मरम्मत जैसे कि फांक तालु)। कई स्वास्थ्य बीमा कंपनियां ऐसी प्रक्रियाओं को भी कवर नहीं करेंगी जो वे प्रयोगात्मक होने का निर्धारण करती हैं या काम करने के लिए सिद्ध नहीं होती हैं।

चिकित्सा आवश्यकता को निर्धारित करने के लिए मानदंड

मेडिकेयर और निजी बीमाकर्ताओं के पास यह निर्धारित करने के लिए अलग-अलग मानदंड हैं कि क्या रोगी की परिस्थितियों के आधार पर एक निर्धारित प्रक्रिया चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है। चिकित्सा राष्ट्रीय कवरेज निर्धारण और निजी चिकित्सा योजनाओं (यानी, मेडिकेयर एडवांटेज) का उपयोग करता है, ताकि स्थानीय चिकित्सा निर्धारण का उपयोग किया जा सके ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि चिकित्सा आवश्यकता के मापदंड पूरे किए गए हैं। गैर-चिकित्सा योजनाओं की पेशकश करने वाले निजी बीमाकर्ता अपने स्वयं के मानदंड निर्धारित कर सकते हैं (जो चिकित्सा के मानदंडों को प्रतिबिंबित नहीं कर सकते हैं या नहीं कर सकते हैं), हालांकि वे कवरेज प्रदान करने के लिए आवश्यक हैं जो राज्य और संघीय लाभ जनादेश के अनुपालन में हैं।

मारिजुआना के चिकित्सा उपयोग

चिकित्सा कारणों से मारिजुआना का उपयोग एक प्रमुख 'चिकित्सा आवश्यकता' मामला है। कैनबिस सक्रिय अवयवों वाला एक पौधा है जो व्यापक रूप से पीड़ितों द्वारा विभिन्न स्थितियों के लिए दर्द नियंत्रण में प्रभावी होने के लिए सूचित किया जाता है, आमतौर पर प्रकृति में न्यूरोपैथिक, जहां आम दर्द निवारक ने अच्छी तरह से काम नहीं किया है।

मेडिकल मारिजुआना पहली बार 1996 में कैलिफोर्निया के प्रस्ताव 215 के पारित होने के साथ राज्य के क़ानून के तहत कानूनी बन गया। फरवरी 2020 तक, 33 राज्यों, कोलंबिया, गुआम, प्यूर्टो रिको, और यूएस वर्जिन आइलैंड्स में भांग का चिकित्सा उपयोग कानूनी है।

हालांकि, नियंत्रित पदार्थ अधिनियम के तहत अनुसूची I दवा के रूप में, मारिजुआना संघीय कानून के तहत अवैध है। अनुसूची I ड्रग्स को ड्रग एन्फोर्समेंट एडमिनिस्ट्रेशन द्वारा परिभाषित किया गया है, क्योंकि "कोई वर्तमान में स्वीकृत चिकित्सा उपयोग और दुरुपयोग की उच्च क्षमता नहीं है।" दिलचस्प बात यह है कि कोकीन और मेथम्फेटामाइन दोनों को अनुसूची II दवाओं के रूप में वर्गीकृत किया गया है, जिससे उन्हें डीईए के सिस्टम पर एक पग कम हो गया है। "स्वीकार्य चिकित्सा उपयोग और दवा के दुरुपयोग या निर्भरता क्षमता को वर्गीकृत करने के लिए।"

मारिजुआना को भी एफडीए द्वारा अनुमोदित नहीं किया गया है, भाग में क्योंकि इसकी अनुसूची 1 वर्गीकरण ने एफडीए के लिए सुरक्षा और प्रभावकारिता निर्धारित करने के लिए पर्याप्त परीक्षणों का संचालन करना मुश्किल बना दिया है। पिछले चार दशकों में, बार-बार प्रस्तावों को बदलने का प्रस्ताव आया है। मारिजुआना के लिए अनुसूची 1 वर्गीकरण। और यद्यपि डीईए ने इस प्रकार दूर-दूर तक मारिजुआना के वर्गीकरण को बदलने से इनकार कर दिया है, एजेंसी ने कुछ डाउनग्रेड किया FDA- स्वीकृत 2018 में अनुसूची 1 से अनुसूची 5 तक सीबीडी उत्पाद (0.1% से नीचे टीएचसी सामग्री के साथ)।

डीईए ने 2016 में अनुसंधान उद्देश्यों के लिए मारिजुआना की बढ़ती डीएए-अनुमोदित सुविधाओं की संख्या बढ़ाने के लिए भी सहमति व्यक्त की। अभी भी सिर्फ एक ऐसी सुविधा है (मिसिसिपी विश्वविद्यालय में), लेकिन डीईए ने 2019 में उल्लेख किया कि वे "संघ द्वारा अधिकृत अनुसंधान के लिए अतिरिक्त मारिजुआना उत्पादकों को पंजीकृत करने के लिए कार्यक्रम में प्रगति कर रहे हैं, और अन्य संबंधित संघीय एजेंसियों के साथ मिलकर काम करेंगे। आवश्यक अगले कदम। "

हालांकि, कुछ समय के लिए, मारिजुआना के वर्गीकरण के रूप में एक अनुसूची I दवा ("वर्तमान में स्वीकृत चिकित्सा उपयोग नहीं है") के कारण, संघीय कानूनों के तहत इसकी अवैधता, और किसी भी एफडीए अनुमोदन की कमी के कारण, स्वास्थ्य बीमा योजनाएं चिकित्सा मारिजुआना को कवर नहीं करती हैं। इस बात की परवाह किए बिना कि राज्य कानून इसे वैध बनाता है, और इस बात की परवाह किए बिना कि कोई चिकित्सक इसे चिकित्सकीय रूप से आवश्यक मानता है या नहीं। लेकिन कुछ एफडीए ने मंजूरी दे दी कृत्रिम THC को स्वास्थ्य बीमा योजना की कवर की गई दवा सूची में शामिल किया जा सकता है।

अपने स्वास्थ्य योजना के साथ की जाँच करें

यह याद रखना महत्वपूर्ण है कि आप या आपके चिकित्सक जो चिकित्सकीय रूप से परिभाषित करते हैं, वह आपके स्वास्थ्य योजना के कवरेज नियमों के अनुरूप नहीं हो सकता है। इससे पहले कि आपके पास कोई प्रक्रिया हो, विशेष रूप से एक जो कि संभावित रूप से महंगी है, यह सुनिश्चित करने के लिए अपने लाभ पुस्तिका की समीक्षा करें कि यह कवर है। यदि आप निश्चित नहीं हैं, तो अपनी स्वास्थ्य योजना के ग्राहक सेवा प्रतिनिधि को कॉल करें।

पूर्व-प्राधिकरण के संबंध में आपकी स्वास्थ्य योजना के किसी भी नियम को समझना भी महत्वपूर्ण है। आपकी योजना के लिए आपको और आपके चिकित्सक को स्वास्थ्य योजना से अनुमोदन प्राप्त करने की आवश्यकता हो सकती है, इससे पहले कि कोई गैर-आपातकालीन प्रक्रिया की जाए, भले ही इसे चिकित्सकीय रूप से आवश्यक माना जाता हो और योजना से आच्छादित हो, या फिर योजना दावे से इनकार कर सकती है।

अपील करने के अपने अधिकार को समझें

स्वास्थ्य योजनाओं में अपील प्रक्रियाएं होती हैं (अफोर्डेबल केयर एक्ट के तहत और अधिक मजबूत) जो मरीजों और उनके डॉक्टरों को पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध को अस्वीकार करने की अपील करने की अनुमति देती हैं। जबकि इस बात की कोई गारंटी नहीं है कि अपील सफल होगी, एसीए आपके अधिकार की गारंटी देता है। यदि आपकी अपील आपके स्वास्थ्य बीमाकर्ता की आंतरिक समीक्षा प्रक्रिया के माध्यम से सफल नहीं होती है, तो यह मानते हुए कि आपके पास एक भव्य स्वास्थ्य योजना नहीं है।