स्वास्थ्य बीमा में गारंटीकृत मुद्दा क्या है?

विषय

• सस्ती देखभाल अधिनियम (एसीए) के तहत गारंटी मुद्दा
• अगर आप किसी छोटी कंपनी के लिए हेल्थ इंश्योरेंस खरीद रहे हैं तो गारंटीड इश्यू
• बड़े नियोक्ता समूहों के लिए गारंटी मुद्दा
• कवरेज जो एसीए नियमों से छूट है
• मेडिकेयर, मेडिकेड और सीएचआईपी
• संयुक्त राज्य के बाहर की गारंटी मुद्दा

स्वास्थ्य बीमा में, गारंटीकृत मुद्दा एक ऐसी स्थिति को संदर्भित करता है जिसमें स्वास्थ्य की स्थिति की परवाह किए बिना किसी भी और सभी योग्य आवेदकों को स्वास्थ्य देखभाल नीति की पेशकश की जाती है। गारंटीकृत मुद्दा व्यक्तियों को लंबे समय से स्थायी, पहले से मौजूद चिकित्सा मुद्दों को स्वास्थ्य बीमा प्राप्त करने की अनुमति देता है, क्योंकि उनके चिकित्सा इतिहास पर ध्यान नहीं दिया जाता है।

सस्ती देखभाल अधिनियम (एसीए) के तहत गारंटी मुद्दा

अफोर्डेबल केयर एक्ट के तहत, जनवरी 2014 या बाद की प्रभावी तारीखों के साथ सभी व्यक्तिगत स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियों को एक गारंटीकृत मुद्दे के आधार पर बेचा जाना चाहिए। बीमाकर्ता अब आवेदक के मेडिकल इतिहास पर कवरेज के लिए आधार पात्रता नहीं रख सकते हैं, और पहले से मौजूद शर्तों को अब नई योजनाओं से बाहर नहीं रखा जा सकता है।

अफोर्डेबल केयर एक्ट के समक्ष यह निश्चित रूप से नहीं था। 2012 तक, छह राज्यों ने सभी उत्पादों और सभी निवासियों के लिए समस्या की गारंटी दी थी, जबकि पांच राज्यों में ब्लू क्रॉस ब्लू शील्ड वाहक को अंतिम उपाय के जारीकर्ता के रूप में नामित किया गया था (जिसका अर्थ है कि वे सभी को लागू करने वाले को कवरेज जारी करते हैं), और चार राज्यों ने गारंटी मुद्दा जारी किया था केवल HIPAA पात्र व्यक्तियों के लिए, जबकि अन्य 4 ने HIPAA के पात्र और कुछ अन्य निवासियों को पूर्व सतत कवरेज के साथ गारंटीकृत मुद्दा पेश किया। शेष 32 राज्यों में, बीमाकर्ता प्रत्येक आवेदक के मेडिकल रिकॉर्डों को देखते थे, और महत्वपूर्ण-या कभी-कभी अपेक्षाकृत मामूली-पूर्व-मौजूदा स्थितियों वाले लोगों को कवरेज से वंचित कर दिया जाता था।

गारंटीकृत मुद्दा होने के अलावा, व्यक्तिगत और छोटे समूह के बाजार में कवरेज भी ACA के परिणामस्वरूप संशोधित सामुदायिक रेटिंग के साथ जारी किया जाता है। इसका मतलब है कि प्रीमियम चिकित्सा इतिहास पर आधारित नहीं हो सकता है; वे केवल उम्र, तंबाकू के उपयोग और ज़िप कोड के आधार पर भिन्न हो सकते हैं।गारंटीकृत मुद्दा और संशोधित सामुदायिक रेटिंग निश्चित रूप से पहले से मौजूद चिकित्सा स्थितियों वाले लोगों के लिए अच्छी खबर है।

हालाँकि, किसी ब्रोकर, एनरॉलमेंट एसिस्टर, या आपके नियोक्ता के मानव संसाधन विभाग को संभालने से पहले आपकी मौजूदा स्थितियों पर चर्चा करना ज़रूरी है। ऐसा इसलिए है क्योंकि प्रदाता नेटवर्क और प्रिस्क्रिप्शन ड्रग फॉर्मूलरी एक योजना से दूसरी योजना में काफी भिन्न होंगे। यदि आपके पास पहले से मौजूद स्थिति है, तो आप यह सुनिश्चित करना चाहेंगे कि यदि संभव हो, तो आपके द्वारा चुनी गई योजना में आपके डॉक्टर अपने नेटवर्क में शामिल हैं और आपके द्वारा ली जाने वाली दवाओं को कवर करते हैं। यदि आपके पास पहले से मौजूद शर्तें हैं, तो योजना की लागत-बंटवारे (घटाए, सिक्के, और कॉप्स) की बारीकियाँ भी महत्वपूर्ण होंगी, क्योंकि आप इस बात की अच्छी समझ रखना चाहते हैं कि आपको कितना भुगतान करना होगा। वर्ष के दौरान आउट-ऑफ-पॉकेट लागत।

अगर आप किसी छोटी कंपनी के लिए हेल्थ इंश्योरेंस खरीद रहे हैं तो गारंटीड इश्यू

संघीय कानून के लिए आवश्यक है कि दो से 50 कर्मचारियों वाली कंपनियों को दी जाने वाली सभी स्वास्थ्य देखभाल योजनाओं की गारंटी मुद्दे के आधार पर दी जाए। 1997 में HIPAA के प्रभावी होने के बाद से दो दशकों में बीमा कंपनियों द्वारा अपने कर्मचारियों के स्वास्थ्य की स्थिति के आधार पर छोटे नियोक्ताओं को कवरेज देने से इनकार नहीं किया गया है।

हालांकि, HIPAA ने बीमाकर्ताओं को समूह के समग्र चिकित्सा इतिहास पर छोटे समूहों के लिए प्रीमियम को आधार बनाने से नहीं रोका। इसका मतलब यह था कि जब तक कोई राज्य इसे अस्वीकार नहीं करता, बीमाकर्ता स्वस्थ समूहों को छूट की पेशकश कर सकते थे, और कम स्वस्थ कर्मचारियों और / या आश्रितों के साथ समूहों के लिए उच्च प्रीमियम चार्ज कर सकते थे। वे इस तथ्य के बावजूद खतरनाक समझे जाने वाले व्यवसायों के लिए उच्च प्रीमियम चार्ज कर सकते थे। वह कर्मचारी COMP (कर्मचारियों के स्वास्थ्य बीमा के विपरीत) नौकरी में चोटों को कवर करता है।

लेकिन एसीए ने छोटे समूहों के चिकित्सा इतिहास या उद्योग के प्रकार पर प्रीमियम को आधार बनाने की प्रथा को समाप्त कर दिया। गारंटीकृत मुद्दा होने के अलावा, छोटा समूह कवरेज अब व्यक्तिगत बाजार में उपयोग किए जाने वाले समान संशोधित सामुदायिक रेटिंग नियमों का पालन करता है: प्रीमियम केवल आयु, तंबाकू के उपयोग और ज़िप कोड के आधार पर भिन्न हो सकते हैं।

बड़े नियोक्ता समूहों के लिए गारंटी मुद्दा

बड़े नियोक्ताओं को ACA के तहत अपने कर्मचारियों को कवरेज देने की आवश्यकता होती है। इसे सुविधाजनक बनाने के लिए, बीमाकर्ताओं को न्यूनतम भागीदारी आवश्यकताओं को लागू करने की अनुमति नहीं है, जब बड़े नियोक्ता अपने कर्मचारियों के लिए कवरेज की तलाश करते हैं।

यद्यपि बीमाकर्ताओं को गारंटी मुद्दे के आधार पर बड़े समूह कवरेज की पेशकश करनी चाहिए (यानी, समूह को पूरी तरह से अस्वीकार नहीं किया जा सकता है), बड़े समूह कवरेज को संशोधित समुदाय रेटिंग नियमों का पालन नहीं करना पड़ता है जो छोटे समूह और व्यक्तिगत योजनाओं पर लागू होते हैं। इसका मतलब है कि बड़े समूहों के लिए दरें अभी भी समूह के समग्र दावों के अनुभव पर आधारित हो सकती हैं, जिसमें स्वस्थ समूहों के लिए रियायती दर और कम स्वस्थ समूहों के लिए उच्च दर शामिल हैं।

संदर्भ के लिए, "बड़े समूह" का मतलब आमतौर पर 50 से अधिक कर्मचारी होते हैं, हालांकि कुछ राज्य हैं जहां यह 101 से अधिक कर्मचारियों वाले समूहों पर लागू होता है।

कवरेज जो एसीए नियमों से छूट है

अभी भी कई प्रकार के कवरेज हैं जो एसीए द्वारा विनियमित नहीं हैं और गारंटीकृत-मुद्दे के आधार पर बेचा नहीं जाना है। इसमें अल्पकालिक स्वास्थ्य बीमा, गंभीर बीमारी योजना, स्वास्थ्य देखभाल साझा मंत्रालय कवरेज, और व्यक्तिगत जीवन बीमा पॉलिसी जैसी चीजें शामिल हैं। इस प्रकार के कवरेज के लिए आवेदकों को आमतौर पर यह साबित करना होता है कि वे स्वीकार किए जाने के क्रम में स्वस्थ हैं और यदि उनके पास पहले से मौजूद चिकित्सीय स्थिति है तो उन्हें उच्च प्रीमियम के रूप में अस्वीकृत या चार्ज किया जा सकता है।

मेडिकेयर, मेडिकेड और सीएचआईपी

मेडिकेयर, मेडिकेड और बच्चों के स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम (सीएचआईपी) सहित सरकार द्वारा जारी स्वास्थ्य बीमा, गारंटीकृत मुद्दा है। आवेदकों को अन्यथा कवरेज के लिए पात्र होना चाहिए, लेकिन उनका चिकित्सा इतिहास कोई कारक नहीं है। मेडिकेयर लाभार्थियों को दिए जाने वाले अधिकांश निजी पूरक कवरेज के लिए भी यही बात लागू होती है।

लेकिन प्रारंभिक नामांकन अवधि के बाहर बेचे जाने वाले मेडिगैप प्लान एक अपवाद हैं। जब कोई व्यक्ति 65 वर्ष का हो जाता है और मेडिकेयर पार्ट्स ए और बी में दाखिला लेता है, तो छह महीने की खिड़की होती है, जिसके दौरान उस क्षेत्र में बेचा जाने वाला कोई भी मेडिगैप योजना की गारंटी होती है। लेकिन उसके बाद खिड़की बंद हो जाती है, ज्यादातर राज्यों में मेडिगैप योजनाएं चिकित्सा हामीदारी का उपयोग कर सकती हैं (यानी, व्यक्ति के चिकित्सा इतिहास को देखें) यह निर्धारित करने के लिए कि क्या एक आवेदक कवरेज के लिए योग्य है और उन्हें किस कीमत पर शुल्क लिया जाना चाहिए। कुछ सीमित विशेष नामांकन हैं। जब मेडिगाॅप योजनाओं की गारंटी की समस्या होती है, और कुछ राज्यों ने मेडिगाॅप योजनाओं के लिए वार्षिक गारंटीड इश्यू विंडोज की स्थापना की है। लेकिन ज्यादातर राज्यों में मेडिकेयर एडवांटेज और मेडिकेयर पार्ट डी योजनाओं के लिए मौजूद मेडिगैप के लिए वार्षिक नामांकन अवधि नहीं है।

संयुक्त राज्य के बाहर की गारंटी मुद्दा

जबकि सस्ती देखभाल अधिनियम ने संयुक्त राज्य में स्वास्थ्य बीमा प्राप्त करना आसान बना दिया है, जो पहले से मौजूद स्थितियों वाले लोगों के लिए बहुत आसान है, इसकी सीमाएँ हैं। सस्ती देखभाल अधिनियम केवल संयुक्त राज्य में स्वास्थ्य बीमा को प्रभावित करता है। संयुक्त राज्य के बाहर के देशों में स्वास्थ्य बीमा की बिक्री को नियंत्रित करने वाले विभिन्न नियम हैं।

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