एक पीपीओ क्या है और यह कैसे काम करता है?

विषय

• पीपीओ को समझना
• कैसे प्रबंधित स्वास्थ्य देखभाल योजनाएं लागत कम रखती हैं
• कैसे एक पीपीओ काम करता है
• एक पीपीओ और स्वास्थ्य बीमा के अन्य प्रकारों के बीच अंतर

क्या आप पीपीओ स्वास्थ्य बीमा योजना के लिए साइन अप करने पर विचार कर रहे हैं? सुनिश्चित करें कि यह आपकी आवश्यकताओं के अनुरूप है कि यह कैसे काम करता है। क्या आप पहले से ही पीपीओ में नामांकित हैं? यह समझना कि यह कैसे काम करता है, आपको अपने स्वास्थ्य बीमा का प्रभावी ढंग से उपयोग करने और महंगी गलतियों से बचने में मदद करेगा।

पीपीओ को समझना

पीपीओ पसंदीदा प्रदाता संगठन के लिए है. पीपीओ को यह नाम इसलिए मिला क्योंकि उनके पास स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं की सूची है जो वे आपको उपयोग करने के लिए पसंद करते हैं। यदि आप इन पसंदीदा प्रदाताओं से अपनी स्वास्थ्य सेवा प्राप्त करते हैं, तो आप कम भुगतान करते हैं।

पीपीओ एक प्रकार की प्रबंधित देखभाल स्वास्थ्य बीमा योजना है जैसे उनके दूर के चचेरे भाई, स्वास्थ्य रखरखाव संगठन या एचएमओ। पीओएस (सेवा के बिंदु) और ईपीओ (अनन्य प्रदाता संगठन) सहित अन्य प्रकार की प्रबंधित देखभाल योजनाएं।

कैसे प्रबंधित स्वास्थ्य देखभाल योजनाएं लागत कम रखती हैं

सभी प्रबंधित देखभाल स्वास्थ्य योजनाओं के नियम हैं कि आपको अपनी स्वास्थ्य सेवा कैसे प्राप्त करनी है। इनमें ऐसी चीजें शामिल हैं, जैसे आपको नेटवर्क में रहना है, चाहे आपको प्राथमिक देखभाल प्रदाता से एक रेफरल की आवश्यकता है, और क्या आपको कुछ सेवाओं के लिए पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता है। यदि आप एक प्रबंधित देखभाल योजना के नियमों का पालन नहीं करते हैं, तो यह या तो उस देखभाल के लिए भुगतान नहीं करता है, या आपको अपनी जेब से देखभाल की लागत का एक बड़ा हिस्सा कंधे से लगाकर दंडित किया जाएगा।

प्रबंधित देखभाल स्वास्थ्य योजनाओं में ये नियम हैं ताकि स्वास्थ्य देखभाल की लागत को नियंत्रित रखा जा सके। नियम आमतौर पर दो मुख्य तरीकों से करते हैं:

• वे आपकी स्वास्थ्य सेवाओं को केवल उन चीजों तक सीमित करते हैं जो चिकित्सकीय रूप से आवश्यक हैं या जो आपकी स्वास्थ्य देखभाल की लागत को लंबे समय में कम करती हैं, जैसे निवारक देखभाल।
• वे सीमित करते हैं जहां आप स्वास्थ्य सेवा प्राप्त कर सकते हैं, और वे अपने नेटवर्क में प्रदाताओं के साथ छूट पर बातचीत करते हैं।

कैसे एक पीपीओ काम करता है

पीपीओ निम्नलिखित तरीकों से काम करते हैं:

लागत साझा करना: आप हिस्सा देते हैं; पीपीओ हिस्सा देता है। एक पीपीओ लागत-साझाकरण का उपयोग करता है ताकि लागत को चेक में रखने में मदद मिल सके। जब आप डॉक्टर को देखते हैं या हेल्थकेयर सेवाओं का उपयोग करते हैं, तो आप उन सेवाओं की लागत के कुछ हिस्से का भुगतान खुद डिडक्टिबल्स, सिक्के और बीमा के रूप में करते हैं। लागत-साझाकरण एक पीपीओ प्रणाली का एक हिस्सा है जो यह सुनिश्चित करने के लिए है कि आपको वास्तव में स्वास्थ्य सेवाओं की आवश्यकता है। जब आपको अपनी देखभाल, यहां तक ​​कि एक छोटे से भुगतान के लिए कुछ भुगतान करना पड़ता है, तो आप अनावश्यक रूप से अनावश्यक सेवाओं का उपयोग करने की संभावना नहीं रखते हैं। हालांकि, सस्ती देखभाल अधिनियम के लिए धन्यवाद, गैर-दादा योजनाओं को कुछ निवारक सेवाओं के लिए किसी भी लागत-साझाकरण की आवश्यकता नहीं हो सकती है।

लागत-साझाकरण आपकी देखभाल की लागत को ऑफसेट करने में मदद करता है। जितना अधिक आप अपनी देखभाल की लागत का भुगतान करते हैं, उतना ही कम आपकी स्वास्थ्य बीमा योजना भुगतान करती है, और कम यह मासिक प्रीमियम शुल्क रख सकता है।

प्रदाता नेटवर्क: यदि आप प्रदाताओं के पीपीओ नेटवर्क का उपयोग करते हैं, तो आप कम भुगतान करते हैं। एक पीपीओ किससे या जहां से आप स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं के एक नेटवर्क के उपयोग से स्वास्थ्य सेवा प्राप्त करते हैं, जिसके लिए उसने छूट पर बातचीत की है। PPO के नेटवर्क में न केवल चिकित्सक शामिल हैं, बल्कि प्रत्येक कल्पनीय प्रकार की स्वास्थ्य सेवा जैसे लैब, एक्स-रे सुविधाएं, भौतिक चिकित्सक, चिकित्सा उपकरण प्रदाता, अस्पताल और आउट पेशेंट सर्जरी केंद्र शामिल हैं।

जब आप अपनी देखभाल के नेटवर्क से बाहर निकलते हैं, तो पीपीओ आपको अपने प्रदाता के नेटवर्क से अपनी देखभाल प्राप्त करने के लिए एक प्रोत्साहन प्रदान करता है, जो आपको एक उच्च कटौती योग्य और उच्च कोप्स और / या सिक्के के साथ चार्ज करता है। उदाहरण के लिए, आपके पास इन-नेटवर्क चिकित्सक को देखने के लिए $ 40 कापी हो सकता है, लेकिन एक आउट-ऑफ-नेटवर्क चिकित्सक को देखने के लिए 50% का सिक्का चार्ज होता है। यदि आउट-ऑफ-नेटवर्क चिकित्सक उस कार्यालय यात्रा के लिए $ 250 का शुल्क लेता है, तो आप 40-डॉलर के भुगतान के बजाय $ 125 का भुगतान करेंगे, यदि आप एक नेटवर्क चिकित्सक का उपयोग करते हैं तो आपसे शुल्क लिया जाएगा। यदि आप नेटवर्क के बाहर देखभाल प्राप्त कर रहे हैं तो आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम आमतौर पर कम से कम दो बार उच्च होता है। कुछ मामलों में, आउट-ऑफ-द-नेटवर्क की देखभाल के लिए कोई भी अधिकतम आउट-ऑफ-पॉकेट नहीं है, जिसका अर्थ है कि मरीज के शुल्क बिना कैप के बढ़ सकते हैं, (एसीए-आउट-ऑफ-पॉकेट लागत की सीमा केवल में लागू होती है -नेटवर्क लागत)।

इसके अलावा, आपके पीपीओ दावे के एक हिस्से का भुगतान करने के बाद भी आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता आपको बिल को संतुलित कर सकते हैं, भले ही आप आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता के पास आपके स्वास्थ्य योजना द्वारा आवश्यक लागत-साझाकरण का भुगतान कर रहे हों। आपके बीमाकर्ता के साथ एक अनुबंध और बीमाकर्ता की प्रतिपूर्ति दरों को पूर्ण भुगतान के रूप में स्वीकार करने की आवश्यकता नहीं है।

फिर भी, यद्यपि आप अधिक भुगतान करते हैं जब आप आउट-ऑफ-नेटवर्क हेल्थकेयर प्रदाताओं का उपयोग करते हैं, तो पीपीओ का एक हिस्सा यह है कि जब आप आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाताओं का उपयोग करते हैं, तो पीपीओ कम से कम उन सेवाओं की लागत में कुछ योगदान देता है। यह उन तरीकों में से एक है जो एक पीपीओ एक एचएमओ से भिन्न होता है। यदि आपकी आपातकालीन स्थिति नहीं है तो एचएमओ कुछ भी भुगतान नहीं करता है, जब तक कि आपको अपनी देखभाल नेटवर्क से बाहर न हो जाए।

पूर्व अनुमति: कई मामलों में, एक पीपीओ को आपको गैर-आपातकालीन सेवाओं को पूर्व-अधिकृत करने की आवश्यकता होगी। पूर्व प्राधिकरण पीपीओ के लिए एक तरीका है जो यह सुनिश्चित करता है कि यह केवल स्वास्थ्य सेवाओं के लिए भुगतान करना है जो वास्तव में आवश्यक हैं, इसलिए बीमाकर्ताओं को आपको महंगे परीक्षण, प्रक्रियाएं, या उपचार करने से पहले पूर्व-प्राधिकरण प्राप्त करने की आवश्यकता हो सकती है। यदि पीपीओ को पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता होती है और आपको यह नहीं मिलता है, तो पीपीओ आपके दावे को अस्वीकार कर सकता है। इसलिए यह समझने के लिए कि आपको कुछ चिकित्सा सेवाएं प्राप्त करने से पहले पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता है, अपनी पॉलिसी के विवरण को पढ़ना महत्वपूर्ण है।

पीपीओ भिन्न होते हैं जिन पर परीक्षण, प्रक्रियाएं, सेवाएं, और उपचार की आवश्यकता होती है, जिसके लिए उन्हें पूर्व-प्राधिकरण की आवश्यकता होती है, लेकिन आपको संदेह होना चाहिए कि आपको किसी महंगी या ऐसी किसी भी चीज़ के लिए पूर्व-प्राधिकरण की आवश्यकता है, जिसे अलग तरीके से अधिक सस्ते में पूरा किया जा सके। उदाहरण के लिए, आप पूर्व-प्राधिकरण के बिना भरी हुई पुरानी जेनेरिक दवाओं के नुस्खे प्राप्त करने में सक्षम हो सकते हैं, लेकिन उसी स्थिति के इलाज के लिए एक महंगे ब्रांड-नाम की दवा के लिए अपनी पीपीओ की अनुमति लेनी होगी।

जब आप या आपके डॉक्टर पूर्व-प्राधिकरण के लिए पीपीओ से पूछते हैं, तो पीपीओ शायद जानना चाहेंगे कि आपको उस परीक्षण, सेवा या उपचार की आवश्यकता क्यों है। यह मूल रूप से यह सुनिश्चित करने की कोशिश कर रहा है कि आपको वास्तव में उस देखभाल की आवश्यकता है, और यह कि एक ही लक्ष्य को पूरा करने के लिए एक अधिक मितव्ययी तरीका नहीं है। उदाहरण के लिए, जब आपके ऑर्थोपेडिक सर्जन आपके घुटने की सर्जरी के लिए पूर्व-प्राधिकरण मांगते हैं, तो आपके पीपीओ के लिए आपको पहले चिकित्सकीय परीक्षण की आवश्यकता हो सकती है। यदि आप भौतिक चिकित्सा की कोशिश करते हैं और यह समस्या को ठीक नहीं करता है, तो पीपीओ आगे बढ़ सकता है और आपके घुटने की सर्जरी को पूर्व-अधिकृत कर सकता है।

पीसीपी की आवश्यकता नहीं: HMOs के विपरीत, आपके पास PPO के साथ प्राथमिक देखभाल चिकित्सक (PCP) होना आवश्यक नहीं है। आप एक पीसीपी से एक रेफरल के बिना, सीधे एक विशेषज्ञ के पास जाने के लिए स्वतंत्र हैं। स्थिति के आधार पर, हालांकि, आपको अपनी बीमा कंपनी से पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता हो सकती है, इसलिए आप मेडिकल अपॉइंटमेंट लेने से पहले अपने पीपीओ से संपर्क करना चाहेंगे।

एक पीपीओ और स्वास्थ्य बीमा के अन्य प्रकारों के बीच अंतर

प्रबंधित योजनाएं जैसे एचएमओ, अनन्य प्रदाता संगठन (ईपीओ) और पॉइंट-ऑफ-सर्विस (पीओएस) योजनाएं पीपीओ और एक-दूसरे से कई मायनों में भिन्न हैं। कुछ नेटवर्क-आउट देखभाल के लिए भुगतान करते हैं; कुछ नहीं। कुछ की न्यूनतम लागत-साझाकरण है; दूसरों के पास बड़े डिडक्टिबल्स हैं और महत्वपूर्ण सिक्के और पुलिस की आवश्यकता होती है। कुछ को आपके द्वारपाल के रूप में कार्य करने के लिए एक प्राथमिक देखभाल चिकित्सक (पीसीपी) की आवश्यकता होती है, केवल आपको अपने पीसीपी से एक रेफरल के साथ स्वास्थ्य सेवा प्राप्त करने की अनुमति देता है; दूसरों को नहीं। इसके अलावा, पीपीओ आमतौर पर अधिक महंगे होते हैं क्योंकि वे आपको अधिक पसंद की स्वतंत्रता देते हैं।