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पूर्व-अनुमोदन तब होता है जब आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी इस बात से सहमत होती है कि आपके पास एक चिकित्सा सेवा आवश्यक है और आपकी पॉलिसी की शर्तों के तहत कवर की गई है।पूर्व-अनुमोदन, जिसे पूर्व प्राधिकरण, उपदेश या एकीकरण भी कहा जा सकता है, का अर्थ यह नहीं है कि आपका बीमाकर्ता गारंटी दे रहा है कि वे सेवा के लिए भुगतान करेंगे-सेवा प्रदान किए जाने के बाद भी दावा प्रस्तुत करना होगा, और दावे हैं भुगतान करने की गारंटी नहीं है।
लेकिन अगर आपके बीमाकर्ता को कुछ सेवाओं के लिए पूर्व-अनुमोदन की आवश्यकता होती है और आपके पास पूर्व-अनुमोदन प्राप्त किए बिना उन सेवाओं में से एक है, तो आपके बीमाकर्ता पूर्व-अनुमोदन की कमी के कारण दावे को अस्वीकार कर सकते हैं-भले ही वे अन्यथा लागत को कवर कर चुके हों।
इसका मतलब है कि आपको या आपके डॉक्टर को अपनी स्वीकृति प्राप्त करने के लिए अपने बीमाकर्ता से संपर्क करना चाहिएपूर्व देखभाल करने के लिए। पूर्व-अनुमोदन के नियम एक स्वास्थ्य बीमाकर्ता से दूसरे में भिन्न होते हैं, लेकिन सामान्य तौर पर, सेवा जितनी महंगी होती है, उतनी अधिक संभावना है कि बीमाकर्ता को पूर्व-अनुमोदन की आवश्यकता होगी। इसलिए सर्जरी या अस्पताल के दौरे जैसी चीजों को एक साधारण कार्यालय यात्रा की तुलना में पूर्व-अनुमोदन की आवश्यकता होती है। लेकिन अगर आपको संदेह है, तो किसी भी प्रकार की स्वास्थ्य देखभाल प्राप्त करने से पहले अपनी बीमा कंपनी से संपर्क करना सबसे अच्छा है।
यदि आप इन-नेटवर्क चिकित्सक या सुविधा से देखभाल प्राप्त कर रहे हैं, तो वे आमतौर पर आपकी ओर से पूर्व-अनुमोदन प्रक्रिया को पूरा करने में सक्षम होंगे। लेकिन अगर आप अपनी योजना के नेटवर्क से बाहर जा रहे हैं (और यह मानकर कि आपकी योजना आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल की कुछ लागत को कवर करती है), तो आपको पूर्व-अनुमोदन प्रक्रिया को स्वयं व्यवस्थित करना पड़ सकता है। किसी भी स्थिति में, देखभाल प्राप्त करने से पहले अपनी बीमा योजना के साथ डबल-चेक करना सबसे अच्छा है, यह सुनिश्चित करने के लिए कि आपकी पूर्व-स्वीकृति से संबंधित सब कुछ आवश्यक के रूप में पूरा हो गया है, क्योंकि आप एक हैं जो अंततः बिल के साथ फंस जाएंगे। यदि पूर्व-अनुमोदन के आधार पर किसी दावे को अस्वीकार कर दिया जाता है तो प्राप्त नहीं किया गया है।
के रूप में भी जाना जाता है: Precertification या पूर्व प्राधिकरण।
कई कारण हैं कि एक स्वास्थ्य बीमा प्रदाता को पूर्व-अनुमोदन की आवश्यकता होगी। वे यह सुनिश्चित करना चाहते हैं:
1. आपके द्वारा अनुरोधित सेवा या दवा वास्तव में चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है।
2. आप जिस चिकित्सा समस्या से जूझ रहे हैं, उसके लिए सेवा या ड्रग अप-टू-डेट सिफारिशों का पालन करता है।
3. दवा आपकी स्थिति के लिए सबसे किफायती उपचार विकल्प है। उदाहरण के लिए, ड्रग सी (सस्ते) और ड्रग ई (महंगी) दोनों ही आपकी स्थिति का इलाज करते हैं। यदि आपका डॉक्टर ड्रग ई को निर्धारित करता है, तो आपकी स्वास्थ्य योजना जानना चाह सकती है कि ड्रग सी केवल काम क्यों नहीं करता है। यदि आप दिखा सकते हैं कि ड्रग ई एक बेहतर विकल्प है, तो यह पूर्व-अधिकृत हो सकता है। यदि कोई चिकित्सा कारण नहीं है कि ड्रग ई को सस्ती ड्रग सी पर क्यों चुना गया, तो आपकी स्वास्थ्य योजना ड्रग ई को अधिकृत करने से इंकार कर सकती है, या इसके लिए आवश्यक हो सकता है कि आप ड्रग सी को पहले आज़माएं और देखें कि क्या यह काम करता है। यदि ऐसा नहीं होता है, तो वे ड्रग ई को मंजूरी देने पर विचार करेंगे। यह प्रयास-सस्ता-ड्रग-पहले दृष्टिकोण को स्टेप थेरेपी के रूप में जाना जाता है।
4. सेवा को डुप्लिकेट नहीं किया जा रहा है यह एक चिंता का विषय है जब कई विशेषज्ञ आपकी देखभाल में शामिल होते हैं। उदाहरण के लिए, आपके फेफड़े के डॉक्टर छाती सीटी स्कैन का आदेश दे सकते हैं, इस बात का अहसास नहीं कि दो हफ्ते पहले ही आपके सीने में सीटी का कैंसर चिकित्सक द्वारा आदेश दिया गया था। इस स्थिति में, आपका बीमाकर्ता दूसरा स्कैन पूर्व-अधिकृत नहीं करता है जब तक कि यह सुनिश्चित नहीं करता है कि आपके फेफड़ों के डॉक्टर ने आपके दो सप्ताह पहले स्कैन को देखा है और मानते हैं कि एक अतिरिक्त स्कैन आवश्यक है।
5. एक निरंतर या आवर्तक सेवा वास्तव में आपकी मदद कर रही है। उदाहरण के लिए, यदि आप तीन महीने से भौतिक चिकित्सा कर रहे हैं और आप एक और तीन महीने के लिए प्राधिकरण से अनुरोध कर रहे हैं, तो क्या भौतिक चिकित्सा वास्तव में मदद कर रही है? यदि आप धीमी, औसत दर्जे की प्रगति कर रहे हैं, तो अतिरिक्त तीन महीने पूर्व-अधिकृत हो सकते हैं। यदि आप बिल्कुल भी प्रगति नहीं कर रहे हैं, या यदि पीटी वास्तव में आपको बदतर महसूस कर रहा है, तो आपकी स्वास्थ्य योजना किसी भी आगे पीटी सत्र को अधिकृत नहीं कर सकती है जब तक कि यह आपके चिकित्सक के साथ बेहतर समझने के लिए क्यों नहीं बोलता है कि वह तीन महीने का है या नहीं पीटी आपकी मदद करेगा।
पूर्व अनुमोदन और उपभोक्ता संरक्षण
पूर्व-अनुमोदन लागत नियंत्रण का एक महत्वपूर्ण हिस्सा है, और इसका उपयोग अधिकांश स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं द्वारा किया जाता है, जिसमें मेडिकाइड और मेडिकेयर जैसे सार्वजनिक कार्यक्रम शामिल हैं। लेकिन यह सुनिश्चित करने के लिए कि स्वास्थ्य योजनाएं पूर्व-अनुमोदन के अनुरोधों को समय पर स्वीकार करती हैं। संघीय नियमों (जो सभी गैर-दादा योजनाओं पर लागू होते हैं) के तहत, स्वास्थ्य योजनाओं को गैर-जरूरी देखभाल के लिए 15 दिनों के भीतर पूर्व-अनुमोदन के निर्णय लेने चाहिए, और प्रक्रियाओं या सेवाओं के लिए 72 घंटों के भीतर जिन्हें तत्काल माना जाता है।
और कई राज्यों में स्वास्थ्य योजनाओं के लिए पूर्व-अनुमोदन नियमों के बारे में उपभोक्ता संरक्षण भी मजबूत है। उदाहरण के लिए, केंटुकी ने 2019 में कानून बनाया, जिसमें बीमाकर्ताओं को तत्काल चिकित्सा जरूरतों के लिए 24 घंटे के भीतर और पांच दिनों के भीतर पूर्व-अनुमोदन के अनुरोधों का जवाब देने की आवश्यकता होती है। गैर-जरूरी स्थितियों के लिए।
लेकिन अमेरिकन मेडिकल एसोसिएशन ने लंबे समय से ध्यान दिया है कि पूर्व-अनुमोदन की आवश्यकताएं "आवश्यक रोगी देखभाल के वितरण के लिए बोझ और बाधाएं हैं।" 2018 में, अमेरिका के स्वास्थ्य बीमा योजना (एएचआईपी) सहित कई अन्य संगठनों के साथ एएमए शामिल हुए। पूर्व प्राधिकरण प्रणाली में सुधारों के संबंध में एक आम सहमति बयान प्रकाशित करें। लेकिन 2018 के अंत में किए गए चिकित्सकों के एक सर्वेक्षण में पाया गया कि सर्वसम्मति के बयान में अधिकांश प्रावधान अभी तक व्यापक स्तर पर लागू नहीं किए गए थे।
यह स्पष्ट रूप से एक मुद्दा है जिसे एएमए और उसके चिकित्सक सदस्य संबोधित करने के लिए काम कर रहे हैं, और चिंताएं हैं कि पूर्व-अनुमोदन की आवश्यकताएं रोगियों और चिकित्सकों के लिए बोझ हैं, रोगी देखभाल में व्यवधान का कारण बनती हैं, और हमेशा स्पष्ट-कटौती नहीं होती हैं (बहुमत) चिकित्सकों ने बताया कि यह निर्धारित करना "कठिन था कि क्या किसी दिए गए उपचार के लिए पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता है")।
लेकिन दूसरी ओर, स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं के पास खर्चों को नियंत्रित रखने के लिए तंत्र होना चाहिए, और पूर्व-अनुमोदन आवश्यकताओं को पूरी तरह से समाप्त करने से संभावित रूप से रन-वे लागतों में परिणाम हो सकता है, विशेष रूप से इमेजिंग और विशेष दवाओं जैसी सेवाओं के लिए। हितधारक एक ठोस मध्यम आधार खोजने के लिए काम कर रहे हैं जो पहले रोगी की देखभाल करता है, लेकिन समय के लिए, पूर्व-अनुमोदन अमेरिकी स्वास्थ्य बीमा प्रणाली का एक हिस्सा है।