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मूत्राशय और मलाशय के मिलीमीटर के भीतर स्थित प्रोस्टेट ग्रंथि का शारीरिक स्थान, इसका मतलब है कि मूत्र विज्ञानी ग्रंथि के चारों ओर एक विस्तृत मार्जिन को काटने में असमर्थ हैं। मूत्राशय या मलाशय में घुसना कोई विकल्प नहीं है। दुर्भाग्य से, यदि कैंसर के चारों ओर काटने के बजाय किसी मरीज का कैंसर कैप्सूल के माध्यम से बढ़ता है, तो सर्जन को काटने के लिए मजबूर किया जाएगाके माध्यम सेग्रंथि को हटाने के प्रयास के दौरान कैंसर। जब ऐसा होता है तो इसे "सकारात्मक मार्जिन" कहा जाता है।कैंसर को पीछे छोड़ना निश्चित रूप से एक निराशाजनक विफलता है। आखिरकार, अगर कैंसर पूरी तरह से नहीं हटाया जा सकता है, तो ऑपरेशन क्यों करें? वास्तविकता यह है कि ऑपरेशन से पहले कैंसर की सीमा के बारे में हमेशा अनिश्चितता होती है। ऑपरेशन के दौरान, प्रोस्टेट के बाहर होने वाली सूक्ष्म बीमारी नग्न आंखों के लिए अदृश्य है। याद रखें, सर्जिकल प्रोस्टेट हटाने की कला पिछले एक युग में विकसित की गई थी जब सभी कैंसर को जीवन के लिए खतरा माना जाता था और सर्जरी एकमात्र विकल्प उपलब्ध था। इसके बाद, विकिरण तकनीक निश्चित रूप से हीन थी। विकिरण के साथ इलाज की दर बहुत कम थी और विषाक्त दुष्प्रभाव बदतर थे।
3T मल्टीपरामेट्रिक एमआरआई के साथ आधुनिक इमेजिंग ने सर्जरी से पहले प्रदर्शन किया, जबकि सही नहीं है, सर्जिकल प्लानिंग को बहुत बढ़ाने की क्षमता है।दुर्भाग्य से, ऑपरेशन करने से पहले शल्य चिकित्सा योजना के लिए स्कैन होने से हर साल सर्जरी से गुजरने वाले 70,000 पुरुषों में से केवल एक अल्पसंख्यक को लाभ होता है। उम्मीद है, यह नीति बदल जाएगी।
ऊपर उल्लिखित शारीरिक परिस्थितियों के कारण, कैंसर, औसतन 10 से 50% समय तक रोगी के शरीर में कहीं पीछे रह जाता है। एक सकारात्मक मार्जिन पहले ऑपरेशन के कुछ दिनों बाद रोगी के ध्यान में आता है। हटाने के बाद, प्रोस्टेट का विश्लेषण प्रयोगशाला में एक विशेष चिकित्सक द्वारा किया जाता है जिसे रोगविज्ञानी कहा जाता है। प्रोस्टेट को सूक्ष्म मूल्यांकन के लिए तैयार किया जाता है, पहले इसे स्याही की एक बोतल में गिरा दिया जाता है ताकि ग्रंथि की पूरी बाहरी परत को कवर किया जा सके। फिर ग्रंथि को क्षैतिज रूप से पतले क्षेत्रों में खिसकाया जाता है, विशेष ध्यान के साथ ग्रंथि के क्षेत्र पर ध्यान दिया जाता है जहां कैंसर स्थित है। पैथोलॉजिस्ट एक खुर्दबीन के नीचे स्थित करके ग्रंथि के किनारे पर विशेष ध्यान देता है। यदि ट्यूमर को एक झुके हुए क्षेत्र के खिलाफ "butting up" मनाया जाता है, तो इसका मतलब है कि ऑपरेशन के दौरान सर्जन की स्केलपेल कट जाती है, जिससे मरीज के शरीर में ट्यूमर पीछे छूट जाता है।
एक सकारात्मक मार्जिन की उपस्थिति ग्लिसन स्कोर और सकारात्मक मार्जिन की सीमा के आधार पर कम या ज्यादा गंभीर हो सकती है। बोर्ड के पार, सकारात्मक मार्जिन वाले पुरुषों में भविष्य के कैंसर के जोखिम का औसत जोखिम लगभग 50% है। हालांकि, जब ग्लीसन का स्कोर अधिक होता है या यदि सकारात्मक मार्जिन व्यापक होता है, तो भविष्य में होने वाले जोखिम का जोखिम 100% तक पहुंच सकता है।
आगे का इलाज जब मार्जिन पॉजिटिव हैं
सर्जरी के बाद आगे के उपचार पर निर्णय लेना जब मार्जिन सकारात्मक हो तो चुनौतीपूर्ण हो सकता है। एक विकल्प केवल पीएसए स्तरों की बारीकी से निगरानी करते हुए स्थिति का निरीक्षण करना है। यह दृष्टिकोण अधिक आकर्षक है जब ग्लीसन स्कोर कम है और कम व्यापक सकारात्मक मार्जिन मौजूद हैं। जो पुरुष छूट में रहते हैं, वे विकिरण से उपचार संबंधी दुष्प्रभावों से पूरी तरह बच सकते हैं। इसके अलावा, तेजी से आगे बढ़ने वाली प्रौद्योगिकी के इस युग में, जो लोग सड़क से नीचे बढ़ते पीएसए वर्षों के लिए विलंबित उपचार से गुजरते हैं, वे बेहतर चिकित्सा के युग में दादा हो सकते हैं जो कम विषाक्त और अधिक प्रभावी हैं।
उन पुरुषों के लिए जो अवलोकन को आगे बढ़ाने का निर्णय लेते हैं, पीएसए निगरानी को अल्ट्रासोनिक तकनीक के साथ किया जाना चाहिए। फिर, यदि पीएसए उगता है, तो उपचार बहुत प्रारंभिक चरण में शुरू किया जा सकता है, जब पीएसए अभी भी 0.1 से कम है। इलाज की दर निश्चित रूप से सबसे अच्छी होती है जब पीएसए के निचले स्तर पर उपचार शुरू किया जाता है।
जब सर्जिकल मार्जिन पॉजिटिव होता है, तो कई अध्ययनों से पता चलता है कि प्रोस्टेट फोसा के लिए तत्काल विकिरण रिलेप्स दरों को कम करेगा और दस साल की जीवित रहने की दर में थोड़ा सुधार कर सकता है। हालांकि, चूंकि केवल 50% पुरुष ही पलटे होंगे, इसलिए विकिरण शुरू करने से पहले पीएसए वृद्धि के प्रमाण की प्रतीक्षा करना एक उचित विकल्प हो सकता है। आम तौर पर, निगरानी प्रक्रिया में हर 3 महीने में पीएसए की जाँच होती है। यदि पीएसए 0.1 या 0.2 से ऊपर हो जाता है तो विकिरण शुरू किया जाता है।
सर्जरी के बाद स्थानीय रुकावट के प्रबंधन के लिए विकिरण सबसे आम उपचार है। जबकि विकिरण अक्सर प्रभावी होता है, शरीर के किसी अन्य क्षेत्र में प्रोस्टेट फोसा के बाहर सूक्ष्म मेटास्टेस की संभावना पर विचार करने की आवश्यकता होती है। यदि बीमारी फैल गई है तो अकेले फोसा के विकिरण के लिए क्यूरेटिव नहीं होगा। दुर्भाग्य से, सूक्ष्म मेटास्टेसिस की उपस्थिति या अनुपस्थिति के बारे में एक अंतिम निर्धारण कभी निश्चित नहीं हो सकता है। कोई भी तकनीक लगातार 100% सटीकता के साथ सूक्ष्म रोग का पता नहीं लगाती है।
अनुभवी पेशेवरों ने अनुभव के माध्यम से सीखा है कि ग्लीसन स्कोर अधिक होने पर सूक्ष्म मेटास्टेसिस मौजूद होने की संभावना है और जब सकारात्मक सर्जिकल मार्जिन अधिक व्यापक होता है। इन स्थितियों में, लिम्फ नोड्स को कवर करने के लिए विकिरण क्षेत्र का विस्तार किया जाना चाहिए। ल्यूपॉन के साथ हार्मोन थेरेपी की भी आमतौर पर सिफारिश की जाती है।
मल्टीपल पॉजिटिव मार्जिन
बिना तत्काल इलाज के प्रोस्टेट कैंसर की निगरानी उन पुरुषों के लिए उचित नहीं है जिनके पास कई सकारात्मक मार्जिन हैं। मल्टीपल मार्जिन का आमतौर पर मतलब होता है कि मूल कैंसर बड़ा और उच्च ग्रेड था। इस स्थिति में एक निगरानी कार्यक्रम अनुचित है क्योंकि आक्रामक कैंसर लगभग हमेशा किसी न किसी बिंदु पर पुनरावृत्ति करेगा। देरी से उपचार करने से कैंसर के बढ़ने और फैलने में अधिक समय लगता है।
सर्जरी के बाद कई पॉजिटिव मार्जिन वाले पुरुषों को मल्टीमॉडलिटी ट्रीटमेंट अप्रोच के साथ मैनेज किया जाना चाहिए, जिसमें रेडिएशन, हार्मोन थेरेपी और संभवतः कीमोथेरेपी भी शामिल है। मूल रूप से, बीमारी को ठीक करने के लिए एक आक्रामक, अंतिम प्रयास करने का समय है। अनुशंसित प्रोटोकॉल के अनुसार विशेषज्ञों के बीच पर्याप्त भिन्नता है। हालांकि, सामान्य तौर पर, उपचार कार्यक्रम इस तरह की नकल करते हैं कि उच्च-जोखिम, नव-निदानित रोग का प्रबंधन किया जाता है (नीचे देखें)। जांच कार्यक्रम भी अधिक शक्तिशाली हार्मोनल एजेंटों जैसे कि Xtandi या Zytiga या जोड़ के साथ कीमोथेरेपी के 4 से 6 चक्रों को जोड़कर देख रहे हैं कि क्या इलाज दरों में और सुधार किया जा सकता है।
उपचार शुरू करने से पहले ऑपरेशन के कुछ महीने बाद इंतजार करना एक अच्छा विचार है। यह कुछ उपचार समय प्रदान करता है और उम्मीद है कि उपचार शुरू करने से पहले मूत्र नियंत्रण की बहाली के लिए अनुमति देगा। आगे की देरी, इस आशा में कि स्तंभन कार्य फिर से शुरू होगा, एक प्रक्रिया जिसे दो साल तक की आवश्यकता हो सकती है, आमतौर पर विवेकपूर्ण नहीं होती है। यह मानते हुए कि कोई अप्रत्याशित जटिलताएं नहीं हैं, ल्यूप्रॉन और कैसोडेक्स के साथ हार्मोन थेरेपी 12-18 महीनों के लिए शुरू और जारी रहती है। एक अनुभवी विकिरण चिकित्सक से परामर्श, जिसे पेल्विक लिम्फ नोड्स के उपचार के साथ अनुभव है, वह भी प्राप्त किया जाता है।
कई सकारात्मक मार्जिन वाले पुरुषों के लिए सामान्य सलाह यह है कि वे विकिरण चिकित्सा शुरू करें जो प्रोस्टेट फोसा और श्रोणि लिम्फ नोड्स पर निर्देशित हो। यदि यह फैलने वाला है तो पेल्विक नोड्स कैंसर के लिए पहला जंपिंग-ऑफ पॉइंट है। ल्यूप्रोन और कैसोडेक्स की दीक्षा के लगभग 60 दिनों बाद विकिरण शुरू होता है। (हार्मोन थेरेपी कई संभावित दुष्प्रभावों से जुड़ी है, जिनमें से कुछ दवाओं, आहार और व्यायाम से कम हो सकती हैं।)
विकिरण और हार्मोन चिकित्सा के पूरा होने के बाद, चल रही निगरानी आवश्यक है। टेस्टोस्टेरोन और पीएसए के स्तर की निगरानी हर तीन महीने में दो साल के लिए की जाती है, फिर हर छह महीने में अगले तीन साल के लिए। एक बार सामान्य स्तर ठीक होने पर टेस्टोस्टेरोन की निगरानी बंद हो सकती है। सभी पुरुष जिनके पास विकिरण है, यहां तक कि जो ठीक हो चुके हैं, उन्हें मूत्राशय या मलाशय के विकिरण-प्रेरित माध्यमिक ट्यूमर के जोखिम के कारण आजीवन वार्षिक निगरानी की आवश्यकता होगी। जबकि इस प्रकार के ट्यूमर दुर्लभ हैं, प्रारंभिक पहचान कम विषाक्त, अधिक प्रभावी चिकित्सा की ओर ले जाती है।