यदि आप अवलोकन के लिए अस्पताल में भर्ती हैं तो आप अधिक भुगतान क्यों कर सकते हैं

विषय

• अवलोकन स्थिति क्या है?
• मुझे कैसे पता चलेगा कि मैं असाइन किया गया ऑब्ज़र्वेशन स्टेटस या इनपेंटिव स्टेटस है?
• मेरा अवलोकन या असंगत स्थिति कैसे दी गई है?
• मुझे अवलोकन स्थिति या असंगत स्थिति क्यों करनी चाहिए?
• दो-आधी रात का नियम
• क्या मुझे इंपॉर्टेंट स्टेटस के लिए लड़ना चाहिए या ऑब्जर्वेशन स्टेटस के लिए सेटल होना चाहिए?

स्वास्थ्य बीमा कंपनियां, मेडिकेयर, और अस्पताल हमेशा पैसे बचाने के तरीके खोज रहे हैं। अवलोकन दिशा-निर्देशों का उपयोग करके आपको अवलोकन की स्थिति में असाइन करने से उन्हें पैसे की बचत होती है, लेकिन आपको अधिक खर्च करना पड़ सकता है।

जब आप अस्पताल में डालते हैं, तो यह जानते हुए कि क्या आपको एक रोगी के रूप में भर्ती किया गया है या अवलोकन स्थिति में रखा गया है, आपके लिए वित्तीय रूप से महत्वपूर्ण है। यहाँ क्यों महत्वपूर्ण है, और क्या करना है

अवलोकन स्थिति क्या है?

जब आप अस्पताल में डालते हैं, तो आपको या तो इनपेशेंट स्थिति या अवलोकन स्थिति सौंपी जाती है, जो एक आउट पेशेंट पदनाम है।अगर आपको गंभीर तकनीकी, कुशल देखभाल की आवश्यकता है, तो आपको असंगत स्थिति सौंपी गई है।

यदि आपको पर्याप्त प्रवेश की आवश्यकता नहीं है, तो आपको अवलोकन स्थिति सौंपी गई है, लेकिन आप अपने डॉक्टर के कार्यालय में अपनी देखभाल प्राप्त करने के लिए बहुत बीमार हैं। या, आपको अवलोकन की स्थिति सौंपी जा सकती है, जब डॉक्टर यह सुनिश्चित नहीं करते हैं कि आप कितने बीमार हैं। वे आपको अस्पताल में देख सकते हैं और यदि आप बीमार हो जाते हैं या आप बेहतर हो जाते हैं, तो आप उन्हें असंगत बना सकते हैं।

मुझे कैसे पता चलेगा कि मैं असाइन किया गया ऑब्ज़र्वेशन स्टेटस या इनपेंटिव स्टेटस है?

चूंकि अवलोकन रोगी एक प्रकार का आउट पेशेंट है, इसलिए कुछ अस्पतालों में उनके अवलोकन के रोगियों के लिए एक विशेष अवलोकन क्षेत्र या अस्पताल का विंग है। लेकिन, कई अस्पतालों ने अपने रोगियों के अवलोकन कक्ष को अपने इनपात्रों के समान रखा।

इससे आपको यह बताना मुश्किल हो जाता है कि आप एक रोगी या एक अवलोकन रोगी हैं या नहीं। आप यह मान सकते हैं कि, सिर्फ इसलिए कि आप एक नियमित अस्पताल के कमरे में हैं, या एक अस्पताल के बिस्तर पर, बजाय एक गार्नी के, आप एक असंगत हैं।

न ही आप कुछ दिनों के लिए अस्पताल में रहने के बाद मान सकते हैं कि आप एक रोगी हैं। यद्यपि अवलोकन कम समय के लिए होता है, लेकिन यह हमेशा उस तरह से काम नहीं करता है।

मेरा अवलोकन या असंगत स्थिति कैसे दी गई है?

अस्पताल और डॉक्टर आपको केवल एक स्थिति या किसी अन्य को असाइन नहीं करते हैं क्योंकि वे ऐसा महसूस करते हैं, क्योंकि एक स्थिति बेहतर लगती है, या इसलिए कि आप किसी विशेष स्थिति को सौंपा जाना चाहते हैं। इसके बजाय, यह निर्धारित करने के लिए मेडिकेयर बेनेफिट पॉलिसी मैनुअल में राष्ट्रीय दिशानिर्देश प्रकाशित किए गए हैं कि किसे इन-पेशेंट स्टेटस सौंपा गया है, और किसे ऑब्जर्वेशन स्टेटस सौंपा गया है।

ये दिशानिर्देश अभी तक जटिल हैं और हर साल बदल सकते हैं, इसलिए अधिकांश अस्पताल और बीमा कंपनियां एक सेवा का उपयोग करती हैं जो प्रत्येक रोगी को दिशानिर्देश लागू करने में मदद करने के लिए मानदंड प्रकाशित करती हैं।

ये inpatient और अवलोकन दिशानिर्देश आमतौर पर दो अलग-अलग प्रकार के मानदंडों को संबोधित करते हैं। पहली कसौटी आपकी बीमारी की गंभीरता है: क्या आप पर्याप्त रूप से बीमार हैं कि उन्हें इनपेशेंट प्रवेश की आवश्यकता है?

दूसरा मानदंड उन सेवाओं की तीव्रता है जिनकी आपको आवश्यकता है: क्या वह उपचार है जिसकी आपको पर्याप्त या कठिन आवश्यकता है, एक अस्पताल ही एकमात्र स्थान है जहां आप सुरक्षित रूप से उस उपचार को प्राप्त कर सकते हैं? प्रत्येक मानदंड बिंदु में बहुत विशिष्ट मूल्यांकन बिंदु होते हैं, जिसमें रक्त परीक्षण के परिणाम, एक्स-रे निष्कर्ष, शारीरिक परीक्षा निष्कर्ष और आपके द्वारा निर्धारित उपचार के प्रकार शामिल हो सकते हैं।

जब आप अस्पताल में डालते हैं, तो अस्पताल का मामला प्रबंधक या उपयोग की समीक्षा करने वाली नर्स आपके डॉक्टर के निष्कर्षों, आपके निदान, आपके परीक्षणों और अध्ययनों के परिणामों और दिशानिर्देशों के साथ आपके निर्धारित उपचार की तुलना करते हुए आपके मामले का मूल्यांकन करेगी। वह या तो वह उन दिशानिर्देशों का उपयोग करेगा, जो आपके डॉक्टर को आपको अवलोकन की स्थिति या असंगत स्थिति के बारे में बताने में मदद करेंगे।

मुझे अवलोकन स्थिति या असंगत स्थिति क्यों करनी चाहिए?

यदि आप एक रोगी हैं, लेकिन मेडिकेयर या आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी निर्धारित करती है कि आपको अवलोकन की स्थिति सौंपी जानी चाहिए, तो यह पूरे इन-पेशेंट अस्पताल में रहने के लिए भुगतान करने से इनकार कर सकती है। जब तक कि अस्पताल ने दावा प्रस्तुत नहीं किया है और आपके अस्पताल में भर्ती होने के कुछ हफ़्ते बाद तक भी बीमा कंपनी ने इनकार कर दिया है, तब तक आपको यह पता नहीं चलेगा।

वास्तव में, मेडिकेयर एंड मेडिकेड सर्विसेज के लिए केंद्र, उन रोगियों के अस्पताल में भर्ती होने के रिकॉर्ड को खोजने के प्रयास में अनुबंधित करते हैं जो अवलोकन स्थिति में संभाले जा सकते हैं। यह महीनों बाद हो सकता है। फिर, मेडिकेयर ने उस प्रवेश के लिए अस्पताल को भुगतान किए गए सभी पैसे वापस ले लिए।

अस्पताल दिशानिर्देशों का बारीकी से पालन करने की कोशिश करते हैं क्योंकि यह सबसे आसान और सबसे सार्वभौमिक रूप से स्वीकार करने का तरीका है कि उन्होंने आपको उस विशेष स्थिति को क्यों सौंपा। उदाहरण के लिए, यदि आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी या मेडिकेयर आपके दावे का खंडन करती है क्योंकि यह निर्धारित करता है कि आपको रोगी की स्थिति के बजाय अवलोकन की स्थिति में होना चाहिए, तो अस्पताल यह दर्शाता है कि आप जो स्थिति सौंपी गई थी, उसके लिए इंटरक्यूअल या मिलिमन दिशानिर्देशों को पूरा करने से इनकार करते हैं। । यदि अस्पताल दिशानिर्देशों का बारीकी से पालन नहीं करता है, तो यह दावा को अस्वीकार करता है।

लेकिन, अगर आपको इनपेंटिव स्टेटस के बजाय ऑब्जर्वेशन स्टेटस सौंपा गया है, हालांकि यह कम संभावना है कि आपका इंश्योरर आपके पूरे दावे को झुठला देगा, तब भी आप फाइनेंशियल हिट ले सकते हैं। यदि आपके पास निजी वाणिज्यिक बीमा है, तो आपकी लागत का हिस्सा आपकी योजना के डिजाइन की बारीकियों पर निर्भर करेगा। लेकिन अगर आपके पास ओरिजिनल मेडिकेयर है, तो आप बिल का एक बड़ा हिस्सा चुका सकते हैं, अगर आपके अस्पताल में रहने की जगह रोगी की देखभाल पर विचार किया जाए।

चूंकि अवलोकन रोगी एक प्रकार का आउट पेशेंट है, इसलिए उनके बिल मेडिकेयर पार्ट बी या उनकी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी के अस्पताल के हिस्से के बजाय मेडीकेयर पार्ट बी या उनकी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी का हिस्सा हैं। मेडिकेयर पार्ट ए में रोगी के लिए एक फ्लैट-रेट चार्ज के साथ 60 दिनों तक का एक इन-पेशेंट स्टे शामिल है, जबकि मेडिकेयर पार्ट बी में आउट-ऑफ-पॉकेट कॉस्ट पर बिना किसी कैप के 20% का सिक्का होता है। दूसरे शब्दों में, एनरोलमेंट मेडिकेयर-स्वीकृत शुल्क का 20% भुगतान करते हैं, जिसमें कोई कैप नहीं है कि बिल कितना उच्च हो सकता है; मेडिकेयर लाभार्थी मेडिगैप योजना या मेडिकेयर एडवांटेज में नामांकन करके या नियोक्ता-प्रायोजित योजना के तहत अतिरिक्त कवरेज करके इस असीमित आउट-ऑफ-पॉकेट एक्सपोज़र से बच सकते हैं।

यदि आप मेडिकेयर पर हैं, तो आपके अस्पताल में रहने के बाद पुनर्वास के लिए एक नर्सिंग होम में जाने की आवश्यकता होने पर अवलोकन की स्थिति भी आपको अधिक खर्च करेगी। मेडिकेयर आमतौर पर कम समय के लिए एक कुशल नर्सिंग सुविधा में भौतिक चिकित्सा जैसी सेवाओं के लिए भुगतान करता है। लेकिन, आप केवल इस लाभ के लिए अर्हता प्राप्त करते हैं यदि आप कुशल नर्सिंग सुविधा के लिए जाने से पहले तीन दिनों के लिए एक inpatient रहे हैं। यदि आप तीन दिनों के लिए अवलोकन की स्थिति में हैं, तो आप मेडिकेयर कवरेज के लिए अर्हता प्राप्त नहीं करेंगे, जिसका अर्थ है कि आपको कुशल नर्सिंग सुविधा और इसकी पुनर्वसन सेवाओं के लिए पूरे बिल का भुगतान स्वयं करना होगा (जब तक कि आपके पास द्वितीयक कवरेज न हो, जो भुगतान करेगा यह)।

लेकिन सीएमएस ने संकेत दिया है कि वे इस नियम को बदलने के लिए खुले हो सकते हैं। 2019 में, सीएमएस सचिव सीमा वर्मा ने ट्वीट किया: "#Medicare लाभार्थी जिन्हें नर्सिंग होम में कुशल देखभाल की आवश्यकता है। बेहतर होगा कि अस्पताल में कम से कम तीन दिनों के लिए भर्ती कराया जाए। यदि आप नर्सिंग होम का भुगतान करना चाहते हैं तो हमेशा नहीं करें।" समझ बनाओ। हम प्रतिक्रिया सुन रहे हैं। "

मेडिकेयर के साझा बचत कार्यक्रम में भाग लेने वाले जवाबदेह देखभाल संगठनों के लिए पहले से ही उपलब्ध तीन दिवसीय नियम से छूट है, और मेडिकेयर एडवांटेज योजनाओं में लंबे समय से कुशल नर्सिंग सुविधा कवरेज के लिए तीन दिवसीय असंगत नियम को माफ करने का विकल्प है। यह संभव है कि सीएमएस के दृष्टिकोण के आधार पर, नियम को भविष्य में पूरी तरह से बदला या समाप्त किया जा सके।

और अप्रैल 2020 में, एक न्यायाधीश ने फैसला सुनाया कि मेडिकेयर लाभार्थियों को अपील करने का अधिकार है जब उनके अस्पताल में रहने को अवलोकन के रूप में वर्गीकृत किया गया है और उनका मानना ​​है कि इसे रोगी की देखभाल के रूप में वर्गीकृत किया जाना चाहिए था। 2020 से पहले, यह ऐसा कुछ नहीं था जिसे अपील की जा सकती थी।

दो-आधी रात का नियम

2013 में, मेडिकेयर एंड मेडिकेड सर्विसेस (CMS) ने "दो-मध्यरात्रि नियम" नामक मार्गदर्शन जारी किया, जो आगे पहचानने में मदद करता है कि किन रोगियों को इनपैथर्स के रूप में भर्ती किया जाना चाहिए और पार्ट बी (आउट पेशेंट) के बजाय मेडिकेयर पार्ट ए (अस्पताल में भर्ती) के तहत कवर किया जाना चाहिए। )। नियम में कहा गया है कि अगर स्वीकार करने वाले डॉक्टर को उम्मीद है कि रोगी को अस्पताल में समय की अवधि के लिए रहने की आवश्यकता होगी जो कम से कम दो मिडनाइट्स तक फैलता है, तो मेडिकेयर पार्ट ए के तहत देखभाल बिल योग्य होगी।

2015 में, CMS ने केस-बाय-केस निर्धारण के लिए अधिक लचीलापन प्रदान करने के लिए दो-मध्यरात्रि नियम को अद्यतन किया। नए दिशानिर्देश अभी भी आम तौर पर अस्पताल में रहने के लिए कहते हैं कि मेडिकेयर पार्ट ए लागू होने से पहले कम से कम दो मिडनाइट्स को फैलाता है, लेकिन वे भी छोड़ देते हैं चिकित्सक विवेक के लिए कुछ wiggle कमरा। यदि डॉक्टर का मानना ​​है कि अस्पताल में रहने के दौरान भी मरीज के उपचार के वारंट में असंगत प्रवेश होता है, तो इसकी अवधि दो मिडनाइट्स से कम होती है, फिर भी डॉक्टर कुछ परिस्थितियों में रोगी को एक रोगी के रूप में स्वीकार करने का विकल्प चुन सकते हैं।

क्या मुझे इंपॉर्टेंट स्टेटस के लिए लड़ना चाहिए या ऑब्जर्वेशन स्टेटस के लिए सेटल होना चाहिए?

हालाँकि यह निराशाजनक है, यह अवलोकन की स्थिति के लिए बसने या असंगत स्थिति के लिए लड़ने का मामला नहीं है क्योंकि यह सुनिश्चित करने का विषय है कि आप सही स्थिति में हैं और समझें कि आपके बजट का क्या मतलब है।

जब आप वास्तव में अवलोकन की स्थिति के मानदंड फिट करते हैं, तो ऐसा लगता है कि यह आपके धन को बचा सकता है, यदि आपके सिक्के की लागत आउट पेशेंट देखभाल (अवलोकन स्थिति) के लिए अधिक है, और यह निश्चित रूप से असुविधाजनक देखभाल को सौंपा जाना फायदेमंद है। यदि आप मेडिकेयर पर हैं और आपको एक कुशल नर्सिंग सुविधा में देखभाल की आवश्यकता है। लेकिन, याद रखें, आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी अस्पताल के बिल का भुगतान करने से इंकार कर सकती है यदि यह निर्धारित करता है कि आपको गलत तरीके से इनपेशेंट स्थिति में सौंपा गया था। न तो आप और न ही अस्पताल संभवत: उस दावे से लड़ने में सफल होंगे, जब से आप inpatient स्थिति के लिए दिशानिर्देशों को फिट नहीं करते हैं।

उस ने कहा, यह पूछना बुद्धिमानी है कि विशिष्ट दिशानिर्देशों का उपयोग यह तय करने के लिए किया गया था कि आपको इनपेशेंट स्थिति के बजाय अवलोकन स्थिति में होना चाहिए। आप यह भी पूछ सकते हैं कि इस तरह के निदान के साथ किस प्रकार के उपचार, परीक्षण के परिणाम, या लक्षण आपको असंगत स्थिति के लिए योग्य होंगे। इसके अतिरिक्त, बिलिंग कार्यालय से किसी ऐसे व्यक्ति के साथ बात करने पर विचार करें जो आपकी आउट-ऑफ-पॉकेट लागतों का अनुमान लगा सकता है चाहे आप अवलोकन की स्थिति में हों या किसी असंगत।

यदि आप स्वयं ऐसा करने के लिए बहुत बीमार हैं, तो आप अपने परिवार के किसी विश्वसनीय सदस्य, मित्र, या रोगी के वकील से ये प्रश्न पूछने की अनुमति दे सकते हैं, और उत्तरों का पालन कर सकते हैं। और जैसा कि ऊपर उल्लेख किया गया है, मेडिकेयर लाभार्थियों को अब अपील करने का अधिकार है कि क्या उन्हें अवलोकन की स्थिति के साथ अस्पताल में भर्ती कराया गया है और उन्हें लगता है कि यह असंगत स्थिति में होना चाहिए था।