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पूर्व प्राधिकरण एक आवश्यकता है जो आपका चिकित्सक आपके स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता से अनुमोदन प्राप्त करता है इससे पहले आपके लिए एक विशिष्ट दवा का वर्णन करना या किसी विशेष ऑपरेशन को करना। इस पूर्व स्वीकृति के बिना, आपका स्वास्थ्य बीमा प्रदाता आपकी दवा या ऑपरेशन के लिए भुगतान नहीं कर सकता है, आपको बिल के बजाय छोड़ देगा।स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं को पहले प्राधिकरण की आवश्यकता क्यों है
कई कारण हैं कि एक स्वास्थ्य बीमा प्रदाता को पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता होती है। आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी स्वास्थ्य देखभाल की लागतों को ध्यान में रखते हुए एक पूर्व प्राधिकरण आवश्यकता का उपयोग करती है। यह सुनिश्चित करना चाहता है कि:
- आपके द्वारा अनुरोधित सेवा या दवा वास्तव में चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है।
- आप जिस चिकित्सा समस्या से जूझ रहे हैं, उसके लिए सेवा या ड्रग अप-टू-डेट सिफारिशों का पालन करता है।
- दवा आपकी स्थिति के लिए सबसे किफायती उपचार विकल्प है। उदाहरण के लिए, ड्रग सी (सस्ते) और ड्रग ई (महंगी) दोनों ही आपकी स्थिति का इलाज करते हैं। यदि आपका डॉक्टर ड्रग ई को निर्धारित करता है, तो आपकी स्वास्थ्य योजना जानना चाह सकती है कि ड्रग सी केवल काम क्यों नहीं करता है। यदि आप दिखा सकते हैं कि ड्रग ई एक बेहतर विकल्प है, तो यह पूर्व-अधिकृत हो सकता है। यदि कोई चिकित्सा कारण नहीं है कि ड्रग ई को सस्ती ड्रग सी पर क्यों चुना गया, तो आपकी स्वास्थ्य योजना ड्रग ई को अधिकृत करने से इनकार कर सकती है।
- सेवा को डुप्लिकेट नहीं किया जा रहा है यह एक चिंता का विषय है जब कई विशेषज्ञ आपकी देखभाल में शामिल होते हैं। उदाहरण के लिए, आपके फेफड़े के डॉक्टर छाती सीटी स्कैन का आदेश दे सकते हैं, इस बात का अहसास नहीं कि दो हफ्ते पहले ही आपके सीने में सीटी का कैंसर चिकित्सक द्वारा आदेश दिया गया था। इस स्थिति में, आपका बीमाकर्ता दूसरा स्कैन पूर्व-अधिकृत नहीं करता है जब तक कि यह सुनिश्चित नहीं करता है कि आपके फेफड़ों के डॉक्टर ने आपके दो सप्ताह पहले स्कैन को देखा है और मानते हैं कि एक अतिरिक्त स्कैन आवश्यक है।
- एक चालू या आवर्तक सेवा वास्तव में आपकी मदद कर रही है। उदाहरण के लिए, यदि आप तीन महीने से भौतिक चिकित्सा कर रहे हैं और आप एक और तीन महीने के लिए प्राधिकरण से अनुरोध कर रहे हैं, तो क्या भौतिक चिकित्सा वास्तव में मदद कर रही है? यदि आप धीमी, औसत दर्जे की प्रगति कर रहे हैं, तो अतिरिक्त तीन महीने पूर्व-अधिकृत हो सकते हैं। यदि आप बिल्कुल भी प्रगति नहीं कर रहे हैं, या यदि पीटी वास्तव में आपको बदतर महसूस कर रहा है, तो आपकी स्वास्थ्य योजना किसी भी आगे पीटी सत्र को अधिकृत नहीं कर सकती है जब तक कि यह आपके चिकित्सक के साथ बेहतर समझने के लिए क्यों नहीं बोलता है कि वह तीन महीने का है या नहीं पीटी आपकी मदद करेगा।
वास्तव में, पूर्व-प्राधिकरण आवश्यकता राशनिंग स्वास्थ्य देखभाल का एक तरीका है। आपकी स्वास्थ्य योजना महंगी दवाओं और सेवाओं तक सशुल्क पहुंच प्रदान कर रही है, जिससे यह सुनिश्चित हो जाता है कि इन दवाओं या सेवाओं को प्राप्त करने वाले केवल वही लोग हैं जिनके लिए दवा या सेवा उपयुक्त है। विचार यह सुनिश्चित करना है कि स्वास्थ्य देखभाल प्रत्येक रोगी के लिए लागत प्रभावी, सुरक्षित, आवश्यक और उचित है।
लेकिन पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकताएं भी विवादास्पद हैं, क्योंकि वे अक्सर उपचार में देरी का कारण बन सकते हैं और रोगियों और उनकी देखभाल के बीच एक बाधा बन सकते हैं। विशेष रूप से चल रही, जटिल परिस्थितियों वाले रोगियों के लिए जिन्हें व्यापक उपचार और / या उच्च लागत वाली दवाओं की आवश्यकता होती है, निरंतर पूर्व प्राधिकरण आवश्यकताएं रोगी की प्रगति में बाधा डाल सकती हैं और चिकित्सकों और उनके कर्मचारियों पर अतिरिक्त प्रशासनिक बोझ डाल सकती हैं।
ACA (Obamacare) और पूर्व प्राधिकरण
सस्ती देखभाल अधिनियम, 2010 में कानून में हस्ताक्षरित, ज्यादातर बीमाकर्ताओं को लागत को नियंत्रित करने और यह सुनिश्चित करने के लिए कि वे प्रभावी उपचार प्राप्त कर रहे हैं सुनिश्चित करने के लिए पूर्व प्राधिकरण का उपयोग करना जारी रखने की अनुमति देता है।
लेकिन यह गैर-दादा स्वास्थ्य योजनाओं को एक ओबी-जीवाईएन देखने के लिए पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता से प्रतिबंधित करता है और रोगियों को अपने स्वयं के प्राथमिक देखभाल चिकित्सक (बाल रोग विशेषज्ञ या ओबी-जीवाईएन सहित) लेने की अनुमति देता है। यह एक आउट-ऑफ-नेटवर्क अस्पताल में आपातकालीन देखभाल के लिए पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता से स्वास्थ्य योजनाओं को भी प्रतिबंधित करता है।
ACA भी एक आंतरिक और बाहरी अपील की प्रक्रिया में गैर-दादा स्वास्थ्य योजनाओं की पहुंच में एनरोलमेंट को अनुदान देता है। गैर-जरूरी पूर्व प्राधिकरण अनुरोध का जवाब देने के लिए बीमाकर्ताओं के पास 15 दिन (या कम, राज्य के विवेक पर) हैं। यदि बीमाकर्ता अनुरोध को अस्वीकार करता है, तो रोगी (आमतौर पर अपने डॉक्टर के साथ मिलकर काम कर रहा है) अपील प्रस्तुत कर सकता है, और बीमाकर्ता के पास अपील को संबोधित करने के लिए 30 दिन का समय होता है।
कई राज्यों ने अपने स्वयं के कानून भी लागू किए हैं जो समय की लंबाई को सीमित करते हैं बीमा कंपनियों को पूर्व प्राधिकरण समीक्षा पूरी करनी होती है। और कुछ राज्यों में दवाओं के लिए इलेक्ट्रॉनिक पूर्व प्राधिकरण आवश्यकताएं हैं, जिसका उद्देश्य प्रक्रिया को तेज और अधिक कुशल बनाना है। लेकिन राज्य स्वास्थ्य बीमा नियम स्व-बीमित नियोक्ता-प्रायोजित योजनाओं पर लागू नहीं होते हैं, क्योंकि इसके बजाय संघीय स्तर पर ईआरआईएसए के तहत उन्हें विनियमित किया जाता है।
इसके अलावा, 2008 के मानसिक स्वास्थ्य समानता और लत समानता अधिनियम चिकित्सा / सर्जिकल लाभ के लिए उनकी आवश्यकताओं की तुलना में, मानसिक स्वास्थ्य देखभाल के लिए पूर्व प्राधिकरण आवश्यकताओं को लागू करने से स्वास्थ्य योजनाओं को प्रतिबंधित करता है।