वार्षिक और आजीवन लाभ पर एसीए प्रतिबंध मैक्सिमम है कैविट्स

विषय

• आवश्यक स्वास्थ्य लाभ
• नेटवर्क मैटर्स
• वहाँ अभी भी सीमा हो सकती है, वे सिर्फ डॉलर में नहीं हो सकते

अफोर्डेबल केयर एक्ट में कंज्यूमर प्रोटेक्शन में से एक है सालाना और लाइफटाइम बेनिफिट मैक्सिमम पर प्रतिबंध। आजीवन लाभ की अधिकतम सीमाएं अब दादा योजनाओं पर भी लागू नहीं हैं। वार्षिक लेकिन आजीवन लाभ की सीमा अभी भी दादा व्यक्तिगत योजनाओं के लिए लागू नहीं हो सकती है, लेकिन समूह योजनाओं पर नहीं।

इसका मतलब है कि उपभोक्ताओं को अब किसी ऐसे स्वास्थ्य योजना के साथ कैंसर के इलाज की आवश्यकता नहीं है जो $ 300,000 का जीवन भर लाभ कैप है। और पुरानी और जटिल चिकित्सा स्थितियों वाले लोगों को अब अपनी योजना से बाहर होने का खतरा नहीं है जब उनके कुल चिकित्सा बिल एक निश्चित सीमा तक पहुंचते हैं।

लेकिन कुछ कैविएट हैं जिन्हें समझना महत्वपूर्ण है।

आवश्यक स्वास्थ्य लाभ

जब ACA लिखा गया था, तो सांसदों ने निर्धारित किया था कि दस प्रकार की देखभाल आवश्यक थी जिसे आवश्यक माना जाता था। उन्होंने उन्हें आवश्यक स्वास्थ्य लाभ का लेबल दिया, और सभी व्यक्तिगत और छोटे समूह की योजनाओं को जनवरी 2014 की प्रभावी तारीखों के साथ या बाद में उनके लिए कवरेज शामिल करना चाहिए (बाल चिकित्सा दंत आवश्यक स्वास्थ्य लाभों में से एक है, लेकिन बाल चिकित्सा दंत चिकित्सा के लिए नियम अलग हैं)।

जीवनकाल और वार्षिक लाभ अधिकतम पर प्रतिबंध केवल आवश्यक स्वास्थ्य लाभ के लिए लागू होता है। दी गई, वस्तुतः सभी चिकित्सकीय-आवश्यक देखभाल आवश्यक स्वास्थ्य लाभों की छतरी के नीचे आती है क्योंकि कुछ श्रेणियां काफी व्यापक हैं (उदाहरण के लिए, आउट पेशेंट देखभाल आवश्यक स्वास्थ्य लाभों में से एक है, और इन-पेशेंट देखभाल एक और है)।

लेकिन एक उदाहरण के रूप में, एसीए के तहत वयस्क दंत चिकित्सा सेवाओं को आवश्यक स्वास्थ्य लाभ नहीं माना जाता है। यह एक स्वास्थ्य योजना खोजने के लिए बहुत दुर्लभ है जिसमें एम्बेडेड वयस्क दंत चिकित्सा कवरेज शामिल है, लेकिन वे मौजूद हैं। हालांकि, इस तरह की योजनाएं वयस्क दंत चिकित्सा सेवाओं के लिए वार्षिक और आजीवन लाभ पर कैप लगा सकती हैं, क्योंकि यह आवश्यक स्वास्थ्य लाभों में से एक नहीं है।

नेटवर्क मैटर्स

जीवनकाल और वार्षिक लाभ सीमा पर ACA का प्रतिबंध नेटवर्क और आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल दोनों पर लागू होता है। लेकिन आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल को कवर करने के लिए स्वास्थ्य योजनाओं की आवश्यकता नहीं है। यदि वे करते हैं, हालांकि, वे वार्षिक या आजीवन लाभ पर डॉलर की सीमा नहीं लगा सकते हैं।

HMO की योजना आम तौर पर केवल इन-नेटवर्क प्रदाताओं से प्राप्त देखभाल को कवर करती है, केवल योजना के सेवा क्षेत्र के बाहर होने वाली आपात स्थिति के अलावा, या जहां निकटतम आपातकालीन सुविधा HMO के नेटवर्क का हिस्सा नहीं है। लेकिन एचएमओ के नेटवर्क के बाहर प्राप्त गैर-आपातकालीन देखभाल के लिए, रोगी आमतौर पर पूरे बिल के लिए जिम्मेदार होगा।

पीपीओ प्लान आमतौर पर नेटवर्क की देखभाल को कवर करते हैं, लेकिन रोगी के लिए अधिक कटौती योग्य और अधिकतम आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के साथ। 2020 में ACA की $ 8,150 कैप आउट-ऑफ-पॉकेट कॉस्ट में किसी एक व्यक्ति के लिए केवल इन-नेटवर्क देखभाल पर लागू होती है; जो मरीज नेटवर्क से बाहर जाने का विकल्प चुनते हैं या अनजाने में नॉन-नेटवर्क प्रोवाइडर का उपयोग करते हैं, वे बहुत अधिक खर्च कर सकते हैं। -पॉकेट-पॉकेट खर्च। यह PPO योजनाओं के लिए योजना के नेटवर्क के बाहर प्राप्त उपचार के लिए असीमित आउट-ऑफ-पॉकेट एक्सपोज़र के लिए और भी आम हो रहा है। लेकिन यदि योजना आवश्यक स्वास्थ्य लाभों के लिए आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल को कवर करती है, तो यह जीवन भर या वार्षिक नहीं लगा सकती है। अधिकतम लाभ।

ध्यान दें कि लाभ कैप और आउट-ऑफ-पॉकेट कैप के बीच अंतर को समझना महत्वपूर्ण है; एक लाभ कैप वह अधिकतम राशि है जो बीमा कंपनी भुगतान करेगी, और अब वह अनुमति नहीं है। आउट-ऑफ-पॉकेट कैप सबसे अधिक है जिसे रोगी को किसी भी वर्ष के दौरान भुगतान करना होगा, भले ही उसके कुल दावे कितने उच्च हों; आवश्यक स्वास्थ्य लाभ के लिए इन-नेटवर्क देखभाल के लिए 2020 में $ 8,150 पर कैप किया गया है (यह राशि प्रत्येक वर्ष स्वास्थ्य और मानव सेवा विभाग द्वारा समायोजित की जाती है, लाभ और भुगतान पैरामीटर की सूचना में प्रतिवर्ष प्रकाशित अद्यतन राशि के साथ)। यह इन-नेटवर्क आवश्यक स्वास्थ्य लाभों के लिए अधिकतम स्वीकार्य आउट-ऑफ-पॉकेट राशि है। लेकिन योजनाओं में बहुत कम आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा हो सकती है, और कई करते हैं।

वहाँ अभी भी सीमा हो सकती है, वे सिर्फ डॉलर में नहीं हो सकते

ACA के प्रतिबंध जीवनकाल और आवश्यक स्वास्थ्य लाभों के लिए वार्षिक लाभ सीमा पर लागू होते हैं, जो उन सीमाओं पर लागू होते हैं जो डॉलर के संदर्भ में बताए जाते हैं। इसलिए स्वास्थ्य योजनाओं में $ 3,000,000 का जीवनकाल लाभ कैप हो सकता है, उदाहरण के लिए, या $ 500,000 वार्षिक लाभ कैप।

लेकिन स्वास्थ्य योजनाएं अभी भी अन्य सीमाओं को लागू कर सकती हैं और इस बात पर ध्यान देंगी कि वे कितनी देखभाल करेंगी। उदाहरण के लिए, एक योजना यह बता सकती है कि यह प्रति वर्ष 20 भौतिक चिकित्सा यात्राएं प्रदान करेगी या प्रति वर्ष 60 दिनों के कुशल नर्सिंग। यहां तक ​​कि जब प्रश्न में देखभाल आवश्यक स्वास्थ्य लाभ पदनामों में से एक के तहत आती है, तो वाहक कवरेज को सीमित कर सकते हैं। वे सिर्फ एक सीमा के साथ ऐसा नहीं कर सकते हैं जो डॉलर में कहा गया है। इसलिए वे यह नहीं कह पाएंगे कि आप एक वर्ष में केवल $ 2,000 मूल्य की भौतिक चिकित्सा कर सकते हैं, इस तथ्य के बावजूद कि वे कह सकते हैं कि आप वर्ष के दौरान भौतिक चिकित्सक से केवल 20 कवर कर सकते हैं।

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