एक स्वास्थ्य बीमा प्राप्त करने के लिए सुझाव पूर्व प्राधिकारी अनुरोध स्वीकृत

विषय

• उस व्यक्ति से बात करें जो निर्णय ले सकता है
• सबमिट करने से पहले निर्णय लेने के लिए उपयोग किए जाने वाले नैदानिक ​​दिशानिर्देश देखें
• आपके द्वारा प्रस्तुत की जाने वाली जानकारी के बारे में सावधान रहें
• अनुरोध अस्वीकार किया? पुनः प्रयास करें

यदि आप एक पूर्व-प्राधिकरण आवश्यकता का सामना कर रहे हैं, जिसे पूर्व-प्राधिकरण आवश्यकता के रूप में भी जाना जाता है, तो आपको स्वास्थ्य देखभाल सेवा या दवा प्राप्त करने से पहले अपनी स्वास्थ्य योजना की अनुमति लेनी होगी, जिसके लिए पूर्व-प्राधिकरण की आवश्यकता होती है। यदि आपको अपने स्वास्थ्य योजना से अनुमति नहीं मिलती है, तो आपके स्वास्थ्य बीमा ने सेवा के लिए भुगतान नहीं किया है। आप स्वयं बिल का भुगतान नहीं करेंगे।

यहाँ कुछ युक्तियों को प्राप्त करने में मदद की गई है जो कि पूर्व प्राधिकरण अनुरोध को अनुमोदित करते हैं।

उस व्यक्ति से बात करें जो निर्णय ले सकता है

जबकि यह आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी है जिसे पूर्व-प्राधिकरण की आवश्यकता है, यह जरूरी नहीं कि आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी है जो इस बारे में निर्णय लेती है कि आपका पूर्व प्राधिकरण अनुरोध स्वीकृत है या अस्वीकृत है। हालांकि कुछ स्वास्थ्य योजनाएं अभी भी घर में पूर्व प्राधिकरण करती हैं, कई प्रबंधन कंपनियों को लाभ पहुंचाने के लिए इन कार्यों को अनुबंधित करते हैं।

आपकी स्वास्थ्य योजना एमआरआई और सीटी स्कैन जैसी चीजों के लिए अपने पूर्व प्राधिकरण अनुरोधों को संसाधित करने के लिए रेडियोलॉजिक इमेजिंग लाभ प्रबंधन कंपनी के साथ अनुबंध कर सकती है। यह एक व्यवहारिक स्वास्थ्य लाभ प्रबंधन कंपनी के साथ अनुबंध कर सकता है ताकि मानसिक और व्यवहार स्वास्थ्य लाभ के लिए पूर्व प्राधिकरण अनुरोधों को संसाधित किया जा सके। यह कुछ दवाओं या विशेष दवाओं के लिए पूर्व प्राधिकरण अनुरोधों को संसाधित करने के लिए एक फ़ार्मेसी लाभ प्रबंधन कंपनी के साथ अनुबंध कर सकता है।

यदि आपको अपने पूर्व प्राधिकरण अनुरोध को स्वीकृत करने के प्रयास में मानव के साथ बात करने की आवश्यकता है, तो लाभ प्रबंधन कंपनी में नैदानिक ​​समीक्षक आपकी सहायता करने के लिए सबसे अधिक संभावना है। वह या वह आपके स्वास्थ्य बीमा कंपनी में किसी को नहीं, बल्कि आपके पूर्व प्राधिकरण अनुरोध को अनुमोदित करने का निर्णय लेता है।

यदि आप सुनिश्चित नहीं हैं कि प्रबंधन कंपनी आपके पूर्व प्राधिकरण अनुरोध को किस तरह से लाभान्वित कर रही है, तो आपकी स्वास्थ्य योजना आपको सही दिशा में ले जाएगी, लेकिन, अपने स्वास्थ्य योजना के कर्मियों पर भरोसा न करें, जो आपके अनुमोदन या इनकार करने के बारे में निर्णय लेने में सक्षम हों निवेदन। अपनी सांस तब तक बचाएं जब तक आप उस व्यक्ति से बात नहीं करते जो वास्तव में निर्णय लेता है।

सबमिट करने से पहले निर्णय लेने के लिए उपयोग किए जाने वाले नैदानिक ​​दिशानिर्देश देखें

कुछ मामलों में, आप नैदानिक ​​दिशानिर्देश देख सकते हैं कि समीक्षक अपने निर्णयों को आधार बनाते हैं। यह क्विज़ लेने से पहले किसी क्विज़ के उत्तर को देखने की तरह है, केवल यह धोखा नहीं है।

क्या आपको पता नहीं है कि आपके द्वारा ऑनलाइन दिशानिर्देश हैं या नहीं? अपने स्वास्थ्य योजना या लाभ प्रबंधन कंपनी से पूछें जो आप पूर्व-प्राधिकरण के लिए काम कर रहे हैं। यदि इसके दिशानिर्देश ऑनलाइन हैं, तो आमतौर पर उन्हें साझा करने में खुशी होती है।

जितना अधिक आप और आपके चिकित्सक पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध को अनुमोदित या अस्वीकार करने के लिए उपयोग किए जाने वाले दिशानिर्देशों के बारे में जानते हैं, उतनी ही अधिक संभावना है कि आप एक ऐसा अनुरोध सबमिट करेंगे जो समीक्षक के लिए स्वीकृत करना आसान है।

यदि आप समीक्षक को ठीक वही जानकारी देते हैं जो आपको चाहिए कि आप जिस सेवा के लिए अनुरोध कर रहे हैं उसके लिए दिशानिर्देशों को पूरा करें।

जब आप पूर्व प्राधिकरण के लिए अपना अनुरोध प्रस्तुत करते हैं:

• उस नैदानिक ​​जानकारी को शामिल करें, जो आपको समीक्षक को दिखाती है कि आप परीक्षण, सेवा, या आपके द्वारा अनुरोधित दवा के दिशानिर्देशों को पूरा कर चुके हैं। यह मत समझो कि समीक्षक आपके स्वास्थ्य के बारे में कुछ भी नहीं जानता है कि आप क्या प्रस्तुत कर रहे हैं।
• यदि आपको दिशानिर्देश नहीं मिले हैं, तो यह बताते हुए जानकारी जमा करें कि क्यों नहीं। मान लीजिए कि दिशानिर्देश कहते हैं कि आप ड्रग ए के लिए अनुमोदित होने से पहले ड्रग ए की कोशिश करने और विफल करने वाले हैं। आपने ड्रग ए की कोशिश नहीं की क्योंकि आप सक्रिय रूप से गर्भवती होने की कोशिश कर रहे हैं और ड्रग ए विकासशील भ्रूण के लिए सुरक्षित नहीं है। अपने पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध में स्पष्ट रूप से बताएं।

आपके द्वारा प्रस्तुत की जाने वाली जानकारी के बारे में सावधान रहें

जब आप एक पूर्व प्राधिकरण अनुरोध सबमिट करते हैं, तो सुनिश्चित करें कि आपके द्वारा सबमिट की गई जानकारी पूरी तरह से सटीक है और पूरी तरह से है। जब जॉन प्लानन के हेल्थ इंश्योरेंस कार्ड में सदस्य का नाम जोनाथन क्यू। अप्लायसीड, जूनियर के रूप में सूचीबद्ध होता है, तो जॉन अप्लिसिड नाम के मरीज के लिए अनुरोध करने जैसी मूर्खतापूर्ण गलतियों के कारण पूर्व प्राधिकरण अनुरोधों को अस्वीकार या विलंबित किया जा सकता है।

एक कंप्यूटर आपके अनुरोध को संसाधित करने वाला पहला "व्यक्ति" हो सकता है। यदि कंप्यूटर आपके द्वारा सबमिट की गई जानकारी से मेल खाते हुए एक स्वास्थ्य योजना के सदस्य को खोजने में असमर्थ है, तो आप शुरू होने से पहले ही डूब सकते हैं।

इसी तरह, यह एक ऐसा कंप्यूटर हो सकता है जो ICD-9 या ICD-10 डायग्नोसिस कोड की आपके द्वारा सबमिट की गई प्रक्रिया CPT कोड्स की तुलना करता है, ऐसे जोड़ों की तलाश में है जो किसी सॉफ्टवेयर एल्गोरिथ्म का उपयोग करके स्वचालित रूप से अनुमोदन कर सकते हैं। यदि वे कोड गलत हैं, तो एक अनुरोध जिसे कंप्यूटर द्वारा जल्दी से अनुमोदित किया जा सकता है, इसके बजाय मानव समीक्षक को विश्लेषण करने के लिए एक लंबी कतार में भेजा जाएगा। आप अपनी मानसिक स्वास्थ्य सेवाएं, अपने पर्चे की दवा, या अपने एमआरआई स्कैन प्राप्त करने से कुछ दिन पहले प्रतीक्षा कर सकते हैं।

यदि आपको पहले से प्राधिकरण प्राप्त करने में समस्या हो रही है या पूर्व में अधिकृत अनुरोध अस्वीकार कर दिया गया है, तो यह देखने के लिए कहें कि अनुरोध के साथ क्या जानकारी प्रस्तुत की गई थी।

कभी-कभी, जब किसी चिकित्सक के कार्यालय में लिपिक कर्मचारी एक पूर्व प्राधिकरण अनुरोध प्रस्तुत करता है, तो चिकित्सक ने आपकी यात्रा के बारे में अपने नैदानिक ​​नोट अभी तक समाप्त नहीं किए हैं। यदि कार्यालय के कर्मचारी आपके पिछले कार्यालय की यात्राओं की प्रतियों को पूर्व प्राधिकरण अनुरोध के साथ जमा करते हैं, तो प्रस्तुत किए गए नोटों को आपके द्वारा पूर्व प्राधिकरण अनुरोध में संबोधित चिकित्सा समस्या से कोई लेना-देना नहीं हो सकता है। नैदानिक ​​जानकारी के साथ, जो आपके अनुरोध से मेल नहीं खाती है, आपको अपने पूर्व प्राधिकरण अनुरोध को अनुमोदित करने की संभावना नहीं है।

अनुरोध अस्वीकार किया? पुनः प्रयास करें

यदि पूर्व प्राधिकरण के आपके अनुरोध को अस्वीकार कर दिया गया है, तो आपको यह जानने का अधिकार है कि क्यों। आप अपने डॉक्टर के कार्यालय से पूछ सकते हैं, लेकिन आप मेडिकल प्रबंधन कंपनी से पूछकर अधिक विस्तृत जानकारी प्राप्त कर सकते हैं, जिसने पहले अनुरोध को अस्वीकार कर दिया था। यदि आप उस शब्दजाल को नहीं समझते हैं जिसका वे उपयोग कर रहे हैं, तो ऐसा कहें और उन्हें स्पष्ट अंग्रेजी में यह बताने के लिए कहें कि अनुरोध क्यों स्वीकृत नहीं हुआ।

अक्सर, इनकार का कारण कुछ ऐसा होता है जिसे आप ठीक कर सकते हैं। उदाहरण के लिए, शायद आप जो अनुरोध कर रहे हैं, वह केवल तब ही स्वीकृत किया जा सकता है जब आपने पहले एक महंगी चिकित्सा को आजमाया और विफल किया हो। कोशिश करो; यदि यह काम नहीं करता है, तो एक नया अनुरोध दर्ज करें जिसे आपने XYZ थेरेपी आज़माया है और यह आपकी स्थिति में मदद नहीं करता है।

हालांकि, आपके पास एक पूर्व प्राधिकरण अनुरोध को अस्वीकार करने का अधिकार है, बस उसी सटीक चीज़ के लिए एक नया अनुरोध सबमिट करना आसान हो सकता है। यह विशेष रूप से सच है यदि आप उस समस्या को "ठीक" करने में सक्षम हैं जो आपके पहले अनुरोध को अस्वीकार कर देती है।