विषय
- अवलोकन
- विभेदन के अंक
- योजनाएं कैसे तुलना करती हैं
- फिजिशियन की आवश्यकता
- रेफरल आवश्यकता
- Preauthorization
- आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल
- लागत साझा करना
- दाखिल दावे
- आपका डॉक्टर भुगतान कैसे करता है
- मेडिकेयर और मेडिकेड
- सबसे अच्छा कौन सा है?
अवलोकन
- HMO = स्वास्थ्य रखरखाव संगठन: एचएमओ को प्राथमिक देखभाल प्रदाता (पीसीपी) रेफरल की आवश्यकता होती है और आपात स्थिति के अलावा प्राप्त आउट-ऑफ-नेटवर्क की देखभाल के लिए भुगतान नहीं करना पड़ता है। लेकिन वे समान लाभ प्रदान करने वाली योजनाओं की तुलना में कम मासिक प्रीमियम रखते हैं, लेकिन कम नेटवर्क प्रतिबंधों के साथ आते हैं। नियोक्ताओं द्वारा पेश किए जाने वाले एचएमओ में अक्सर एक ही नियोक्ता द्वारा दिए जाने वाले पीपीओ विकल्पों की तुलना में कम-शेयरिंग आवश्यकताएं (यानी, कम डिडक्टिबल्स, कॉप्स और आउट-ऑफ-पॉकेट मैक्सिमम) होती हैं, हालांकि व्यक्तिगत बीमा बाजार में बेचे जाने वाले एचएमओ अक्सर आउट-ऑफ होते हैं जेब की लागत जो कि उपलब्ध पीपीओ जितनी ही ऊंची है।
- पीपीओ = पसंदीदा प्रदाता संगठन: PPO को यह नाम इसलिए मिला क्योंकि उनके पास प्रदाताओं का एक नेटवर्क है जो वे करते हैंपसंद करते हैं जो आप उपयोग करते हैं, लेकिन वे अभी भी आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए भुगतान करते हैं। यह देखते हुए कि वे अन्य योजनाओं की तुलना में कम प्रतिबंधात्मक हैं, वे उच्च मासिक प्रीमियम रखते हैं और कभी-कभी उच्च लागत साझाकरण की आवश्यकता होती है। पीपीओ ने हाल के वर्षों में अपनी लोकप्रियता खो दी है क्योंकि स्वास्थ्य योजनाएं अपने प्रदाता नेटवर्क के आकार को कम करती हैं और लागत को नियंत्रित करने के प्रयास में ईपीओ और एचएमओ में तेजी से स्विच करती हैं। पीपीओ अभी भी नियोक्ता-प्रायोजित स्वास्थ्य योजना का सबसे आम प्रकार है। लेकिन कुछ राज्यों में, पीपीओ व्यक्तिगत बीमा बाजार में पूरी तरह से गायब हो गए हैं (व्यक्तिगत बीमा वह प्रकार है जिसे आप अपने राज्य में एक्सचेंज के माध्यम से खरीदते हैं-जैसा कि नियोक्ता से प्राप्त करने के विपरीत है)।
- ईपीओ = विशिष्ट प्रदाता संगठन: ईपीओ को यह नाम मिला क्योंकि उनके पास प्रदाताओं का एक नेटवर्क है जो वे उपयोग करते हैंकेवल। आपको उस सूची के प्रदाताओं से चिपके रहना होगा या ईपीओ भुगतान नहीं करेगा। हालांकि, एक ईपीओ आमतौर पर एक विशेषज्ञ की यात्रा करने के लिए आपको प्राथमिक देखभाल चिकित्सक से एक रेफरल नहीं दिलाएगा। पीपीओ के समान लेकिन एक आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए कवरेज के बिना ईपीओ के बारे में सोचें।
- स्थिति = सेवा का बिंदु: पीओएस योजनाएं एचएमओ से मिलती-जुलती हैं, लेकिन इसमें कम प्रतिबंध हैं, जिनकी आपको कुछ परिस्थितियों में अनुमति है, ताकि आपको पीपीओ के साथ आउट-ऑफ-नेटवर्क की सुविधा मिल सके। एचएमओ की तरह, कई पीओएस योजनाओं के लिए आपको पीसीपी रेफरल की आवश्यकता होती है। सभी देखभाल चाहे वह नेटवर्क के अंदर हो या बाहर।
संदर्भ के लिए, गैर-प्रबंधित देखभाल योजनाओं को क्षतिपूर्ति योजना कहा जाता है। ये स्वास्थ्य योजनाएं हैं जिनमें प्रदाता नेटवर्क नहीं हैं, और किसी भी कवर की गई चिकित्सा सेवा के लिए बस अपने शुल्क का एक हिस्सा प्रतिपूर्ति करते हैं। क्षतिपूर्ति योजनाएं (पारंपरिक योजनाओं के रूप में भी जानी जाती हैं) पिछले कुछ दशकों में पक्ष से बाहर हो गई हैं और बहुत दुर्लभ हैं (नियोक्ता-प्रायोजित स्वास्थ्य बीमा के साथ अमेरिकी कर्मचारियों के एक प्रतिशत से कम 2019 में क्षतिपूर्ति योजनाएं थीं)। दंत क्षतिपूर्ति योजनाएं हैं। अभी भी काफी सामान्य है, लेकिन वस्तुतः सभी वाणिज्यिक प्रमुख चिकित्सा योजनाएं प्रबंधित देखभाल का उपयोग करती हैं।
मेडिकल फिक्स्ड क्षतिपूर्ति योजनाओं को वहन योग्य देखभाल अधिनियम के तहत लाभ को छोड़कर माना जाता है, और इसके नियमों के अधीन नहीं हैं; एक निश्चित क्षतिपूर्ति योजना के तहत कवरेज को न्यूनतम आवश्यक कवरेज नहीं माना जाता है।
ध्यान दें कि एक और अक्सर इस्तेमाल किया जाने वाला संक्षिप्त रूप, एचएसए, एक प्रकार की प्रबंधित देखभाल को संदर्भित नहीं करता है। एचएसए स्वास्थ्य बचत खाते के लिए है, और एचएसए-योग्य योजनाएं एचएमओ, पीपीओ, ईपीओ या पीओएस योजना हो सकती हैं। एचएसए-योग्य योजनाओं को आईआरएस द्वारा निर्धारित विशिष्ट योजना डिजाइन आवश्यकताओं को पूरा करना चाहिए, लेकिन वे उपयोग किए जाने वाले प्रबंधित देखभाल के प्रकार के संदर्भ में प्रतिबंधित नहीं हैं।
अपनी स्थिति के लिए सबसे अच्छी प्रकार की स्वास्थ्य योजना का चयन करने के लिए, आपको छह महत्वपूर्ण तरीकों को समझने की आवश्यकता है कि स्वास्थ्य योजनाएँ अलग-अलग हो सकती हैं और इनमें से प्रत्येक किस तरह से आपको प्रभावित करेगी। इसके बाद, आपको यह सीखने की जरूरत है कि उन छह तुलना बिंदुओं के संदर्भ में एचएमओ, पीपीओ, ईपीओ और पीओएस प्रत्येक कार्य की योजना कैसे बनाते हैं।
विभेदन के अंक
छह बुनियादी तरीके एचएमओ, पीपीओ, ईपीओ और पीओएस योजनाएं भिन्न हैं:
- आपको प्राथमिक देखभाल चिकित्सक (पीसीपी) की आवश्यकता है या नहीं
- किसी विशेषज्ञ को देखने या अन्य सेवाएँ प्राप्त करने के लिए आपको रेफरल की आवश्यकता है या नहीं
- आपके पास पूर्व-अधिकृत स्वास्थ्य देखभाल सेवाएँ होनी चाहिए या नहीं
- स्वास्थ्य सेवा आपके प्रदाता नेटवर्क के बाहर मिलने वाली देखभाल के लिए भुगतान करेगी या नहीं
- जब आप अपने स्वास्थ्य बीमा का उपयोग करते हैं, तो आप भुगतान करने के लिए कितना लागत-साझा करने के लिए जिम्मेदार होते हैं
- आपको बीमा क्लेम दाखिल करना है या नहीं और कागजी कार्रवाई करनी है
इन श्रेणियों के भीतर, सामान्य रुझान हैं जो एचएमओ, पीपीओ आदि पर लागू होते हैं, जिन्हें नीचे अधिक विस्तार से समझाया गया है। लेकिन कोई कठिन-व्रत नियम नहीं हैं, और विभिन्न प्रकार की प्रबंधित देखभाल योजनाओं के बीच की रेखाएं थोड़ी बहुत धुंधला कर सकती हैं।
योजनाएं कैसे तुलना करती हैं
स्वास्थ्य बीमा नियम एक राज्य से दूसरे राज्य में अलग-अलग होते हैं और कभी-कभी एक योजना एक विशिष्ट योजना के डिजाइन से पूरी तरह से चिपक जाती है। इस तालिका का उपयोग सामान्य मार्गदर्शिका के रूप में करें, लेकिन नामांकन से पहले आप जिस योजना पर विचार कर रहे हैं, उसके लिए लाभ और कवरेज के सारांश पर बढ़िया प्रिंट पढ़ें। इस तरह से आप निश्चित रूप से जान पाएंगे कि प्रत्येक योजना आपसे क्या उम्मीद करेगी और आप उससे क्या उम्मीद कर सकते हैं।
| पीसीपी की आवश्यकता है | रेफरल की आवश्यकता है | पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता है | नेटवर्क की देखभाल के लिए भुगतान करता है | लागत साझा करना | क्या आपको दावा कागजी कार्रवाई दायर करनी है? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| एचएमओ | हाँ | हाँ | यदि आवश्यक हो, तो पीसीपी रोगी के लिए करता है। | नहीं | आमतौर पर कम | नहीं |
| पीओएस | हाँ | हाँ | आमतौर पर नहीं। यदि आवश्यक हो, तो पीसीपी संभावना है। आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के अलग-अलग नियम हो सकते हैं। | हां, लेकिन पीसीपी रेफरल की आवश्यकता है। | आमतौर पर कम-इन-नेटवर्क, आउट-ऑफ-नेटवर्क के लिए उच्चतर। | केवल नेटवर्क के दावों के लिए। |
| ईपीओ | नहीं | आमतौर पर नहीं | हाँ | नहीं | आमतौर पर कम | नहीं |
| पीपीओ | नहीं | नहीं | हाँ | हाँ | आमतौर पर उच्चतर, विशेष रूप से आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए। | केवल नेटवर्क के दावों के लिए। |
फिजिशियन की आवश्यकता
कुछ प्रकार के स्वास्थ्य बीमा के लिए आपको एक प्राथमिक देखभाल चिकित्सक की आवश्यकता होती है। इन स्वास्थ्य योजनाओं में, PCP की भूमिका इतनी महत्वपूर्ण है कि यदि आप जल्दी से योजना की सूची में से एक का चयन नहीं करते हैं, तो योजना आपको PCP प्रदान करेगी। HMO और POS योजनाओं के लिए PCP की आवश्यकता होती है।
इन योजनाओं में, पीसीपी आपका मुख्य चिकित्सक है जो आपके अन्य स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं के लिए भी समन्वय करता है। उदाहरण के लिए, आपका पीसीपी आपको भौतिक चिकित्सा या घरेलू ऑक्सीजन जैसी सेवाओं का समन्वय करता है। वह या वह भी विशेषज्ञों से आपको मिलने वाली देखभाल का समन्वय करता है।
पीपीओ के लिए आपको पीसीपी की आवश्यकता नहीं है। ज्यादातर मामलों में, ईपीओ को भी एक पीसीपी की आवश्यकता नहीं होती है, लेकिन कुछ लोग (कोलोराडो में सिग्न द्वारा पेश किए गए ईपीओ का एक उदाहरण है कि विशेष सेवाओं के लिए पीसीपी से पीसीपी और रेफरल की आवश्यकता होती है)।
क्योंकि आपका पीसीपी यह तय करता है कि आपको किसी विशेषज्ञ को देखने की आवश्यकता है या नहीं या आपको एक विशिष्ट प्रकार की स्वास्थ्य देखभाल सेवा या परीक्षण की आवश्यकता है, इन योजनाओं में आपका पीसीपी एक द्वारपाल के रूप में कार्य करता है जो विशेष स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं तक आपकी पहुंच को नियंत्रित करता है।
पीसीपी आवश्यकता के बिना योजनाओं में, विशेष सेवाओं तक पहुंच कम होना परेशानी का कारण हो सकता है, लेकिन आपकी देखभाल के समन्वय के लिए आपकी अधिक जिम्मेदारी है। ईपीओ और पीपीओ योजनाओं को आमतौर पर एक पीसीपी की आवश्यकता नहीं होती है, लेकिन जैसा कि ऊपर उल्लेख किया गया है, अपवाद हैं।
रेफरल आवश्यकता
आमतौर पर, स्वास्थ्य योजनाओं के लिए आपको एक पीसीपी की आवश्यकता होती है, आपको किसी विशेषज्ञ को देखने या किसी अन्य प्रकार की गैर-आपातकालीन स्वास्थ्य देखभाल सेवा प्राप्त करने से पहले अपने पीसीपी से एक रेफरल की आवश्यकता होती है। एक रेफरल की आवश्यकता स्वास्थ्य बीमा कंपनी का तरीका है कि आप वास्तव में उस विशेषज्ञ को देख सकें या उस महंगी सेवा या परीक्षण को प्राप्त कर सकें।
इस आवश्यकता में कमियां एक विशेषज्ञ को देखने में देरी और आपके पीसीपी के साथ असहमत होने की संभावना के बारे में है कि आपको किसी विशेषज्ञ को देखने की आवश्यकता है या नहीं। इसके अलावा, पीसीपी की यात्रा के साथ-साथ विशेषज्ञ की यात्रा के लिए आवश्यक कोप के कारण रोगी की अतिरिक्त लागत हो सकती है।
आवश्यकता के लाभों में एक आश्वासन शामिल है कि आप सही प्रकार के विशेषज्ञ और विशेषज्ञ आपकी देखभाल के समन्वय के लिए जा रहे हैं। यदि आपके पास बहुत सारे विशेषज्ञ हैं, तो आपके पीसीपी को पता है कि प्रत्येक विशेषज्ञ आपके लिए क्या कर रहा है और यह सुनिश्चित करता है कि विशिष्ट-विशिष्ट उपचार एक-दूसरे के साथ परस्पर विरोधी नहीं हैं।
यद्यपि यह एचएमओ और पीओएस योजनाओं के लिए रेफरल आवश्यकताओं के लिए विशिष्ट है, कुछ प्रबंधित देखभाल योजनाएं जिनमें पारंपरिक रूप से आवश्यक पीसीपी रेफरल हैं, ने एक "ओपन एक्सेस" मॉडल पर स्विच किया है जो सदस्यों को एक रेफरल के बिना योजना के नेटवर्क के भीतर विशेषज्ञों को देखने की अनुमति देता है। हमने ऊपर देखा, कुछ ईपीओ योजनाओं के लिए रेफरल की आवश्यकता होती है, भले ही यह उस प्रकार की योजना के लिए आदर्श न हो। इसलिए यद्यपि प्रबंधित देखभाल योजनाओं के बारे में सामान्यताएं हैं, आपकी अपनी योजना या आप जिन योजनाओं पर विचार कर रहे हैं, उन पर बढ़िया प्रिंट पढ़ने के लिए कोई विकल्प नहीं है।
Preauthorization
पूर्व-निर्धारण या पूर्व प्राधिकरण आवश्यकता का मतलब है कि स्वास्थ्य बीमा कंपनी को उस देखभाल की अनुमति देने से पहले आपको कुछ विशेष प्रकार की स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं के लिए उनसे अनुमति लेनी होगी। यदि आप इसे पूर्व-अधिकृत नहीं करते हैं, तो स्वास्थ्य योजना सेवा के लिए भुगतान करने से इनकार कर सकती है।
स्वास्थ्य योजनाएँ यह सुनिश्चित करती हैं कि आपको वास्तव में उन सेवाओं की ज़रूरत है जो आपको मिल रही हैं। उन योजनाओं में जिन्हें आपको पीसीपी की आवश्यकता होती है, यह चिकित्सक मुख्य रूप से यह सुनिश्चित करने के लिए जिम्मेदार है कि आपको वास्तव में उन सेवाओं की आवश्यकता है जो आपको मिल रही हैं। जिन योजनाओं को एक पीसीपी (अधिकांश ईपीओ और पीपीओ योजनाओं सहित) की आवश्यकता नहीं होती है, वे एक ही लक्ष्य तक पहुंचने के लिए एक तंत्र के रूप में प्रचार का उपयोग करते हैं: स्वास्थ्य योजना केवल देखभाल के लिए भुगतान करती है जो चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है।
योजनाएं इस प्रकार भिन्न होती हैं कि किस प्रकार की सेवाओं का प्रचार किया जाना चाहिए, लेकिन लगभग सार्वभौमिक रूप से यह आवश्यक है कि गैर-आपातकालीन अस्पताल में प्रवेश और सर्जरी पूर्व-अधिकृत हों। कई को एमआरआई या सीटी स्कैन, महंगे नुस्खे वाली दवाओं और घरेलू उपकरणों जैसे कि घरेलू ऑक्सीजन और अस्पताल के बिस्तर के लिए पूर्व-प्राधिकरण की आवश्यकता होती है।
यदि संदेह है, तो चिकित्सा प्रक्रिया निर्धारित करने से पहले अपनी बीमा कंपनी को कॉल करें, यह देखने के लिए कि क्या कोई पूर्व-प्राधिकरण आवश्यक है।
पूर्व-प्राधिकरण कभी-कभी जल्दी होता है और आपके पास डॉक्टर के कार्यालय छोड़ने से पहले भी प्राधिकरण होगा। अधिक बार, इसमें कुछ दिन लगते हैं। कुछ मामलों में, इसमें सप्ताह लग सकते हैं।
आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल
एचएमओ, पीपीओ, ईपीओ, और पीओएस योजना सभी प्रदाता नेटवर्क हैं। इस नेटवर्क में डॉक्टर, अस्पताल, लैब और अन्य प्रदाता शामिल हैं जिनका या तो स्वास्थ्य योजना के साथ अनुबंध है या कुछ मामलों में, स्वास्थ्य योजना द्वारा नियोजित हैं। योजनाएं अलग-अलग हैं कि क्या आपके पास उन प्रदाताओं से स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं के लिए कवरेज होगा जो अपने नेटवर्क में नहीं हैं।
यदि आप एक आउट-ऑफ-नेटवर्क डॉक्टर देखते हैं या अपना रक्त परीक्षण किसी आउट-ऑफ़-नेटवर्क लैब में करते हैं, तो कुछ स्वास्थ्य योजनाओं का भुगतान नहीं होता है। आपको प्राप्त होने वाले नेटवर्क की देखभाल के लिए पूरा बिल चुकाना होगा। इसका अपवाद आपातकालीन देखभाल है। प्रबंधित-देखभाल योजनाएं एक आउट-ऑफ-नेटवर्क आपातकालीन कक्ष में प्राप्त आपातकालीन देखभाल को कवर करेंगी जब तक कि स्वास्थ्य योजना इस बात से सहमत हो जाती है कि देखभाल वास्तव में आवश्यक थी और एक आपातकाल का गठन किया (ध्यान दें कि आउट-ऑफ-नेटवर्क आपातकालीन प्रदाता अभी भी आपको बिल दे सकते हैं वे क्या चार्ज करते हैं और आपके बीमाकर्ता क्या भुगतान करते हैं, और यह आपके लिए हुक पर महत्वपूर्ण राशि के लिए छोड़ सकता है) के अंतर के लिए।
अन्य योजनाओं में, बीमाकर्ता आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए भुगतान करेगा। हालाँकि, यदि आपको नेटवर्क में समान देखभाल प्राप्त होती है, तो आपको उच्च कटौती योग्य और / या लागत का एक बड़ा प्रतिशत देना होगा।
योजना के डिजाइन के बावजूद, आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी के साथ किसी भी अनुबंध से बाध्य नहीं हैं। यहां तक कि अगर आपका पीओएस या पीपीओ बीमा लागत का एक हिस्सा भुगतान करता है, तो चिकित्सा प्रदाता आपको उनके नियमित शुल्क और आपके बीमा भुगतान के बीच अंतर के लिए बिल दे सकता है। यदि वे करते हैं, तो आप इसे भुगतान करने के लिए जिम्मेदार हैं। इसे बैलेंस बिलिंग कहा जाता है। आधे से अधिक राज्यों ने उपभोक्ताओं को आपातकालीन स्थितियों में बैलेंस बिलिंग से बचाने के लिए कानून बनाया है और ऐसी स्थितियों में जहां रोगी अनजाने में एक नेटवर्क प्रदाता के रूप में एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता से उपचार प्राप्त करता है। यह सुनिश्चित करने के लिए कि आप अपने राज्य के नियमों को समझते हैं या नहीं और वे आपकी स्वास्थ्य योजना पर लागू होते हैं या नहीं।
लागत साझा करना
लागत-साझाकरण में आपके स्वयं के स्वास्थ्य देखभाल खर्चों के एक हिस्से के लिए भुगतान शामिल है-आप अपने स्वास्थ्य बीमा कंपनी के साथ अपने स्वास्थ्य देखभाल की लागत को साझा करते हैं। डेडक्टिबल्स, कॉपेमेंट्स, और सिक्के के सभी प्रकार की लागत साझाकरण हैं।
स्वास्थ्य योजनाएं किस प्रकार और कितनी लागत के बंटवारे की आवश्यकता होती हैं, में भिन्न होती हैं। ऐतिहासिक रूप से, अधिक प्रतिबंधात्मक नेटवर्क नियमों के साथ स्वास्थ्य योजनाओं में लागत-साझाकरण की आवश्यकताएं कम होती हैं, जबकि अधिक अनुमेय नेटवर्क नियमों के साथ स्वास्थ्य योजनाओं में सदस्यों को उच्च डिडक्टिबल्स, कॉइनसेरिएंस या कॉपीराइट के माध्यम से बिल का एक बड़ा हिस्सा लेने की आवश्यकता होती है।
लेकिन समय बीतने के साथ इसमें बदलाव होता रहा है। 80 और 90 के दशक में, HMOs को बिना किसी कटौती के देखा जाना आम था। आज, $ 1,000 + डिडक्टिबल के साथ एचएमओ की योजनाएं आम हैं (व्यक्तिगत बाजार में, एचएमओ कई क्षेत्रों में प्रमुख योजना बन गए हैं, और अक्सर $ 5,000 या अधिक के डिडक्टिबल्स के साथ पेश किए जाते हैं)।
उन योजनाओं में जो आपकी लागतों के एक हिस्से का भुगतान करती हैं, जब आप आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाताओं को देखते हैं, तो आपके आउट-ऑफ-पॉकेट शुल्क आम तौर पर काफी अधिक (आमतौर पर दोगुना) होंगे, यदि वे इन-नेटवर्क डॉक्टरों को देखते हैं। इसलिए, उदाहरण के लिए, यदि आपकी योजना में $ 1,000 की कटौती है, तो इसके लिए आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए $ 2,000 की कटौती हो सकती है।
जब आप अपनी योजना के नेटवर्क से बाहर जाते हैं, तो आपको आउट-ऑफ-पॉकेट लागतों में (सिक्कों की संख्या सहित) भुगतान करने की ऊपरी सीमा काफी अधिक होगी। यह महसूस करना भी महत्वपूर्ण है कि कुछ पीपीओ और पीओएस योजनाएं जब सदस्यों की आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल चाहती हैं तो आउट-ऑफ-पॉकेट लागत पर असीमित कैप पर स्विच किया जाता है। यह उन उपभोक्ताओं के लिए बहुत महंगा हो सकता है जो जागरूक नहीं हैं। जेब से बाहर की लागत (एसीए द्वारा अपेक्षित) पर योजना की टोपी केवल योजना प्रदाता के नेटवर्क के भीतर लागू होती है।
दाखिल दावे
यदि आपको देखभाल का नेटवर्क मिलता है, तो आप आमतौर पर अपनी बीमा कंपनी के साथ दावा कागजी कार्रवाई को पूरा करने के लिए जिम्मेदार होते हैं। यदि आप नेटवर्क में बने रहते हैं, तो आपका डॉक्टर, अस्पताल, लैब या अन्य प्रदाता आमतौर पर कोई भी आवश्यक दावा दायर करेंगे।
उन योजनाओं में जो नेटवर्क-आउट देखभाल को कवर नहीं करती हैं, आमतौर पर आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए दावा दायर करने का कोई कारण नहीं होता है-जब तक कि यह एक आपातकालीन स्थिति नहीं थी-क्योंकि आपका बीमाकर्ता आपको इसके लिए प्रतिपूर्ति नहीं करेगा। लागत।
आपने जो भुगतान किया है, उसका ट्रैक रखना अभी भी महत्वपूर्ण है, हालांकि, आप अपने कर रिटर्न पर अपने चिकित्सा खर्चों में कटौती करने में सक्षम हो सकते हैं। अधिक जानकारी के लिए कर विशेषज्ञ या एकाउंटेंट से बात करें। या, यदि आपके पास एचएसए है, तो आप अपने एचएसए से पूर्व कर निधियों के साथ अपने आप को (सेवा के समय, या भविष्य में कभी भी) प्रतिपूर्ति कर सकते हैं, यह मानते हुए कि आप अपने कर रिटर्न पर अपने चिकित्सा खर्चों में कटौती नहीं करते हैं (आप कर सकते हैं) 'दोनों मत करो; वह दोहरी सूई होगी)।
आपका डॉक्टर भुगतान कैसे करता है
यह समझना कि आपका डॉक्टर कैसे भुगतान करता है, आपको उन स्थितियों के लिए सचेत कर सकता है जिनमें आवश्यकता से अधिक सेवाओं की सिफारिश की जा रही है, या जिन स्थितियों में आपको पेश किए जाने वाले से अधिक देखभाल के लिए धक्का देना पड़ सकता है।
एक HMO में, डॉक्टर आम तौर पर या तो HMO का कर्मचारी होता है या उसे भुगतान की गई विधि द्वारा भुगतान किया जाता हैकेपिटैषण। कैपिटेशन का अर्थ है कि डॉक्टर को एचएमओ सदस्यों में से प्रत्येक के लिए हर महीने एक निश्चित राशि दी जाती है, जिसकी देखभाल करने के लिए वह बाध्य है। डॉक्टर को प्रत्येक सदस्य के लिए समान धनराशि मिलती है, चाहे उस सदस्य को उस महीने सेवाओं की आवश्यकता हो या नहीं।
हालांकि कैपिटेटेड भुगतान प्रणालियाँ आदेश देने वाले परीक्षणों और उपचारों को हतोत्साहित करती हैं, जो आवश्यक नहीं हैं, कैपिटेशन के साथ समस्या यह है कि ऑर्डर करने के लिए बहुत अधिक प्रोत्साहन नहीं है ज़रूरी या तो। वास्तव में, सबसे लाभदायक अभ्यास में बहुत सारे रोगी होंगे लेकिन उनमें से किसी को भी सेवाएं प्रदान नहीं करेंगे।
अंत में, HMO में आवश्यक देखभाल प्रदान करने के लिए प्रोत्साहन, अच्छी रोगी देखभाल प्रदान करने के लिए एक ईमानदार इच्छा है, HMO सदस्यों को स्वस्थ, सार्वजनिक गुणवत्ता और ग्राहक-संतुष्टि रैंकिंग और एक कदाचार सूट के खतरे को ध्यान में रखते हुए दीर्घकालिक लागत में कमी।
ईपीओ और पीपीओ में, डॉक्टरों को आमतौर पर हर बार भुगतान किया जाता है जब वे एक सेवा प्रदान करते हैं। जितने ज्यादा मरीज एक दिन में देखते हैं, उतने ही ज्यादा पैसे कमाते हैं। इसके अलावा, प्रत्येक यात्रा के दौरान डॉक्टर जितनी अधिक चीजें करते हैं, या अधिक जटिल चिकित्सा निर्णय लेने के लिए एक यात्रा की आवश्यकता होती है, उतनी ही अधिक डॉक्टर को उस यात्रा के लिए भुगतान किया जाता है। इस प्रकार की भुगतान व्यवस्था को शुल्क-सेवा के रूप में जाना जाता है।
शुल्क-दर-सेवा भुगतान व्यवस्था का नकारात्मक पक्ष यह है कि यह डॉक्टर को आवश्यक देखभाल की तुलना में अधिक देखभाल प्रदान करने के लिए वित्तीय प्रोत्साहन प्रदान करता है। जितनी अधिक अनुवर्ती यात्राओं की आपको आवश्यकता होती है, उतनी ही अधिक धनराशि डॉक्टर बनाता है।इसके अलावा, चूंकि डॉक्टर को जटिल दौरे के लिए अधिक भुगतान किया जाता है, इसलिए यह कोई आश्चर्य की बात नहीं है कि रोगियों में बहुत सारे रक्त परीक्षण, एक्स-रे, और पुरानी समस्याओं की एक लंबी सूची है।
क्योंकि लोगों को आवश्यकता से अधिक देखभाल मिल सकती है, शुल्क-दर-सेवा भुगतान व्यवस्था संभावित रूप से स्वास्थ्य देखभाल की लागत और उच्च स्वास्थ्य बीमा प्रीमियम का कारण बन सकती है।
मेडिकेयर और मेडिकेड
अमेरिका की आबादी का लगभग 34% मेडिकिड या मेडिकेयर में नामांकित है। ये सरकार द्वारा संचालित स्वास्थ्य योजनाएं हैं। परंपरागत रूप से, सरकार (मेडिकेयर के लिए संघीय; मेडिकिड के लिए संघीय और राज्य) बस स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं को सीधे भुगतान करती थी जब एनरोलियों ने देखभाल प्राप्त की।
लेकिन हाल के दशकों में, मेडिकेड और मेडिकेयर में प्रबंधित देखभाल की ओर एक बदलाव आया है। सभी मेडिकेड लाभार्थियों के दो-तिहाई से अधिक अनुबंधित प्रबंधित देखभाल संगठनों (या एक या अधिक स्वास्थ्य योजनाओं के साथ राज्य अनुबंध) से उनकी देखभाल के अधिकांश या सभी प्राप्त करते हैं, इस तरह से विरोधाभासों को ब्लू क्रॉस ब्लू शील्ड आईडी कार्ड प्राप्त हो सकता है, जैसा कि विरोध किया गया है। राज्य मेडिकेड कार्यक्रम से आईडी कार्ड)। और 2020 के मध्य तक, लगभग 40% मेडिकेयर लाभार्थी प्रबंधित देखभाल योजनाओं में थे (लगभग पूरी तरह से मेडिकेयर एडवांटेज, लेकिन कुछ मेडिकेयर कॉस्ट प्लान भी)।
सबसे अच्छा कौन सा है?
यह इस बात पर निर्भर करता है कि आप प्रतिबंधों को लेकर कितने सहज हैं और आप कितना भुगतान करने को तैयार हैं। उदाहरण के लिए, एक स्वास्थ्य योजना आपकी पसंद की स्वतंत्रता को सीमित करती है, उदाहरण के लिए, आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए भुगतान न करके या किसी विशेषज्ञ को देखने से पहले आपको अपने डॉक्टर से रेफरल लेने की आवश्यकता होती है, जितना कम यह प्रीमियम और आमतौर पर खर्च होगा लागत-साझाकरण में। योजना की पसंद की जितनी अधिक स्वतंत्रता की अनुमति है, उतनी ही आप उस स्वतंत्रता के लिए भुगतान करने की संभावना रखते हैं।
आपका काम उस संतुलन को खोजना है जिसके साथ आप सबसे अधिक सहज हैं। यदि आप अपनी लागत कम रखना चाहते हैं और नेटवर्क में बने रहने और किसी विशेषज्ञ को देखने के लिए अपने पीसीपी से अनुमति प्राप्त करने के प्रतिबंधों का बुरा नहीं मानते हैं, तो शायद एक एचएमओ आपके लिए है। यदि आप लागत कम रखना चाहते हैं, लेकिन यह आपको एक विशेषज्ञ के लिए एक रेफरल पाने के लिए परेशान करता है, तो एक ईपीओ पर विचार करें (ध्यान रखें कि कुछ ईपीओ को पीसीपी और रेफरल की आवश्यकता होती है; हमेशा उस योजना के विवरण की जांच करें जो आप विचार कर रहे हैं) ।
यदि आपको अधिक भुगतान करने में कोई आपत्ति नहीं है, तो मासिक प्रीमियम और लागत-साझाकरण दोनों में, एक पीपीओ आपको नेटवर्क से बाहर जाने और रेफरल के बिना विशेषज्ञों को देखने के लिए दोनों लचीलापन देगा। लेकिन, PPO महंगी सेवाओं के लिए बीमाकर्ता से पूर्व-प्राधिकरण प्राप्त करने के अतिरिक्त काम के साथ आते हैं, और वे सबसे महंगे विकल्प होते हैं।
यदि आप अपना स्वयं का कवरेज खरीद रहे हैं (जैसा कि आपके नियोक्ता से प्राप्त होने का विरोध है), तो आपके पास कोई पीपीओ विकल्प नहीं हो सकते हैं, क्योंकि व्यक्तिगत बाजार की योजनाएं एचएमओ या ईपीओ मॉडल में तेजी से बदल गई हैं। और यदि आप अपने नियोक्ता से कवरेज प्राप्त कर रहे हैं, तो आपके योजना विकल्पों का दायरा आम तौर पर आपके नियोक्ता के आकार पर निर्भर करेगा। बड़े नियोक्ता अधिक योजना विकल्पों की पेशकश करते हैं, जबकि एक छोटे नियोक्ता के पास कर्मचारियों को स्वीकार करने या अस्वीकार करने के लिए एक ही योजना उपलब्ध हो सकती है।
बहुत से एक शब्द
वस्तुतः सभी आधुनिक स्वास्थ्य बीमा योजनाएं देखभाल योजनाएं प्रबंधित की जाती हैं, लेकिन प्रदाता नेटवर्क के आकार और सदस्य उपयोग के लिए योजनाओं की आवश्यकताओं के संदर्भ में काफी भिन्नता है।
नीचे की रेखा: कोई पूर्ण स्वास्थ्य योजना प्रकार नहीं है। हर एक लाभ बनाम प्रतिबंधों के बीच एक अलग संतुलन बिंदु है और बहुत से खर्च बनाम कम खर्च के बीच। पीपीओ, ईपीओ, एचएमओ, और पीओएस के बीच के अंतर को समझना स्वास्थ्य बीमा योजना को चुनने का पहला कदम है जो आपके और आपके परिवार के लिए सबसे अच्छा काम करेगा।