जब आपकी चिकित्सा बीमा कंपनी के लिए भुगतान नहीं होगा युक्तियाँ

विषय

• यह निर्धारित करने के लिए अपनी नीति को ध्यान से पढ़ें कि क्या दावा वैध रूप से अस्वीकृत था
• मदद के लिए अपने बीमा एजेंट या मानव संसाधन विभाग से पूछें
• सीधे बीमा कंपनी से संपर्क करें
• आपका दावा अपील को खारिज करने से इनकार किया गया है
• आपका राज्य बीमा विभाग आपकी सहायता करने में सक्षम हो सकता है
• सुनिश्चित करें कि दावा ठीक से कोडित और प्रस्तुत किया गया था
• अपनी आउट-पॉकेट आवश्यकताओं को समझें
• अगर ऑल एल्स फेल होता है, तो मीडिया-या एक अटॉर्नी से संपर्क करें

यदि आपके पास स्वास्थ्य बीमा है और आपको महत्वपूर्ण चिकित्सा देखभाल की आवश्यकता है-या कभी-कभी, यहां तक ​​कि मामूली देखभाल की भी संभावना है, आपको ऐसी स्थिति का अनुभव होगा जहां कंपनी भुगतान नहीं करेगी। वे दावे की पूरी राशि, या अधिकांश को अस्वीकार कर सकते हैं। क्या आपको अपने चिकित्सा दावे को कवर करने के लिए उनके इनकार को स्वीकार करना होगा? नहीं। वास्तव में ऐसी चीजें हैं जो आप कर सकते हैं। यहाँ मदद करने के लिए कुछ सुझाव दिए गए हैं।

यह निर्धारित करने के लिए अपनी नीति को ध्यान से पढ़ें कि क्या दावा वैध रूप से अस्वीकृत था

हो सकता है कि आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी आपकी पॉलिसी के किसी क्लॉज की व्याख्या उसी तरह से कर सकती है, जिस तरह से आप उसे समझते हैं। अपनी निष्पक्षता की भावना का सम्मान करें और आप नीति को कवर करने की उम्मीद करते हैं। यदि सत्तारूढ़ उचित नहीं लगता है, तो एक अच्छा मौका है कि यह नहीं है। कम से कम, यदि किसी दावे से इनकार किया जाता है, तो आपको इनकार के बारे में पूरी तरह से स्पष्टीकरण मांगने के लिए बीमा कंपनी से संपर्क करना चाहिए।

मदद के लिए अपने बीमा एजेंट या मानव संसाधन विभाग से पूछें

बीमा एजेंट जिनसे आपने अपना बीमा खरीदा है, या आपके स्वास्थ्य लाभ प्रबंधक (एचआर विभाग में) में आपका कर्तव्य है, सुनिश्चित करें कि कवरेज आपके हितों की रक्षा करता है। किसी भी स्वास्थ्य देखभाल के दावे से लड़ने में समर्थन के लिए उनसे संपर्क करें। स्थिति के आधार पर, वे दावों और अपील की प्रक्रिया को समझने, लाभों के बारे में आपके स्पष्टीकरण की समझ बनाने और आपकी ओर से बीमाकर्ता से संपर्क करने में आपकी सहायता करने में सक्षम होंगे।

और यदि आप अपने दावे के लिए अपने डॉक्टर के समर्थन को सूचीबद्ध कर सकते हैं, तो आपके पास दावा इनकार को सफलतापूर्वक चुनौती देने का एक बेहतर मौका है।

सीधे बीमा कंपनी से संपर्क करें

यदि आपका बीमा एजेंट या HR विभाग आपकी समस्या को 30 दिनों के भीतर हल करने में मदद नहीं कर सकता है, तो स्वयं बीमा कंपनी को कॉल करें। विनम्र रहें, लेकिन दृढ़ रहें, और कॉर्पोरेट सीढ़ी पर चलते रहें। सभी फोन कॉल का विस्तृत रिकॉर्ड बनाना सुनिश्चित करें, जिसमें आप जिस किसी के साथ बात करते हैं, उसके नाम और स्थिति के साथ-साथ कॉल रेफरेंस नंबर (जिसे कभी-कभी टिकट नंबर भी कहा जाता है) कॉल के साथ जुड़ा हुआ है। वार्तालाप की अपनी समझ को बताते हुए एक संक्षिप्त पत्र के साथ प्रत्येक कॉल का पालन करें, और 30 दिनों के भीतर लिखित जवाब का अनुरोध करें।

उस व्यक्ति से शुरू करें, जिसने आपके दावे का खंडन किया है, फिर उस व्यक्ति के पर्यवेक्षक को लिखें। अपनी नीति संख्या, सभी प्रासंगिक रूपों की प्रतियां, बिल, और सहायक दस्तावेजों और समस्या के स्पष्ट विवरण को शामिल करें। आपको अनुरोध करना चाहिए कि बीमाकर्ता तीन सप्ताह के भीतर लिखित में जवाब दे। सभी पत्राचार की प्रतियां रखें। पंजीकृत मेल द्वारा पत्र भेजना सुनिश्चित करें, और प्राप्तियों की प्रतियां रखें। स्पष्ट करें कि आपके दावे के इनकार का क्या नकारात्मक प्रभाव पड़ रहा है। एक विनम्र, नीरस टोन का उपयोग करें और असभ्य या दोषपूर्ण बयानों से बचें।

आपका दावा अपील को खारिज करने से इनकार किया गया है

जब तक आपकी स्वास्थ्य योजना दादा नहीं होती, तब तक अफोर्डेबल केयर एक्ट (एसीए) आपके दावे को अस्वीकार करने की अपील करने का अधिकार सुनिश्चित करता है। आपके पास अपनी बीमा कंपनी द्वारा संचालित आंतरिक अपील का अधिकार है। लेकिन अगर वे अभी भी आपके दावे से इनकार करते हैं, तो आपको एक स्वतंत्र बाहरी अपील का भी अधिकार है। यह अपील प्रक्रिया प्री-सर्विस और पोस्ट-सर्विस दोनों प्रकार के इनकारों पर लागू होती है, इसलिए यदि आप देखभाल के लिए पूर्व-प्राधिकरण प्राप्त करने की कोशिश कर रहे हैं, जो आपको अभी तक नहीं मिला है और आपका बीमाकर्ता आपके अनुरोध को अस्वीकार करता है, तो अपील करने का आपका अधिकार सुरक्षित है।

बाहरी समीक्षाएं एक शक्तिशाली उपकरण हो सकती हैं। एक उदाहरण के रूप में, प्रबंधित स्वास्थ्य देखभाल के कैलिफोर्निया विभाग, जो स्वतंत्र बाहरी समीक्षा करता है, 60 और 80% दावे के बीच पलट गया कि उन्होंने 2016 में समीक्षा की। आंतरिक अपील का अनुरोध करने और फिर इसे आगे बढ़ाने में कोई नुकसान नहीं है। बाहरी अपील, और यह आपके पक्ष में बहुत अच्छी तरह से समाप्त हो सकती है।

एसीए के विस्तारित अपील अधिकारों के प्रभावी होने से पहले ही, सरकारी जवाबदेही कार्यालय के एक अध्ययन में पाया गया कि अपील किए गए दावों का एक महत्वपूर्ण हिस्सा पॉलिसी धारक के पक्ष में निर्णय लिया जा रहा है (विश्लेषण में कई राज्यों को कवर किया गया था, और अपील में बीमाकर्ताओं द्वारा उलटा निर्णय लिया गया था। 39 से 59% मामलों में)।

आपका राज्य बीमा विभाग आपकी सहायता करने में सक्षम हो सकता है

प्रत्येक राज्य में एक बीमा आयुक्त होता है जो राज्य के भीतर बीमा उत्पादों की देखरेख के लिए जिम्मेदार होता है। आप नेशनल एसोसिएशन ऑफ इंश्योरेंस कमिश्नर्स की वेबसाइट पर जाकर अपने राज्य के बीमा आयुक्त और बीमा विभाग का पता लगा सकते हैं। बीमा मुद्दों के साथ उपभोक्ताओं की मदद करना बीमा विभाग की नौकरी का एक बड़ा हिस्सा है, इसलिए मदद के लिए पहुंचने से न शर्माएं।

एक बार जब आप उपभोक्ता सहायता प्रतिनिधि को अपनी स्थिति समझाते हैं, तो वे आपको बताएंगे कि आपके अगले कदम क्या होने चाहिए। हालांकि, अवगत रहें कि राज्य बीमा विभाग स्व-बीमित समूह स्वास्थ्य बीमा योजनाओं को विनियमित नहीं करते हैं, क्योंकि उन्हें 1974 के कर्मचारी सेवानिवृत्ति आय सुरक्षा अधिनियम के तहत विनियमित किया जाता है, जो एक संघीय कानून है। इसलिए यदि आपके पास कवरेज है। स्व-बीमित नियोक्ता-प्रायोजित योजना, आपके राज्य में बीमा विभाग आपको सही दिशा में इंगित करने में सक्षम होगा, लेकिन आपकी ओर से सीधे जुड़ने में सक्षम नहीं हो सकता है। आंतरिक और बाह्य अपील के लिए ACA का प्रावधान स्व-बीमित योजनाओं पर लागू होता है, हालांकि जब तक वे दादा नहीं होते हैं।

सुनिश्चित करें कि दावा ठीक से कोडित और प्रस्तुत किया गया था

ज्यादातर मामलों में, पॉलिसीधारक अपने बीमाकर्ताओं के साथ दावे दर्ज नहीं करते हैं। इसके बजाय, डॉक्टर और अस्पताल अपने मरीजों की ओर से दावे दायर करते हैं।जब तक आप अपने बीमा प्लान के नेटवर्क, क्लेम फाइलिंग प्रक्रिया और कई मामलों में, प्रिसिफिकेशन प्रक्रिया, आपके डॉक्टर, स्वास्थ्य क्लिनिक या अस्पताल द्वारा नियंत्रित रहेंगे।

लेकिन त्रुटियां कभी-कभी होती हैं। बिलिंग कोड गलत हो सकते हैं, या दावे में विसंगतियां हो सकती हैं। यदि आपको लाभों का स्पष्टीकरण प्राप्त होता है, जो यह दर्शाता है कि दावे को अस्वीकार कर दिया गया था और आप बिल का भुगतान स्वयं करने वाले थे, तो सुनिश्चित करें कि आप अपनी चेकबुक को तोड़ने से पहले पूरी तरह से समझ लें। बीमा कंपनी और चिकित्सा कार्यालय दोनों को बुलाएं-यदि आप उन्हें एक सम्मेलन कॉल पर प्राप्त कर सकते हैं, तो यह बेहतर है। सुनिश्चित करें कि दावे में कोई त्रुटि नहीं है, और यह कि इनकार का कारण आपके लिए है। उस बिंदु पर, दावा इनकार अभी भी गलत हो सकता है, और आपको अभी भी अपील करने का अधिकार है। लेकिन कम से कम आपने यह सुनिश्चित किया है कि यह गलत बिलिंग कोड के रूप में कुछ सरल नहीं है जो दावे को अस्वीकार कर रहा है।

यदि आप एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता देखते हैं, तो आपको स्वयं ही दावा दायर करना होगा। डॉक्टर या अस्पताल आपको भुगतान कर सकते हैं, और फिर अपनी बीमा कंपनी से प्रतिपूर्ति की मांग कर सकते हैं; वह राशि जो आप प्राप्त करने की अपेक्षा कर सकते हैं, आपके पास कवरेज के प्रकार पर निर्भर करता है, चाहे आप अभी तक अपने आउट-ऑफ-नेटवर्क कटौती योग्य मिले हों, और आपके लाभों का विशिष्ट विवरण। सुनिश्चित करें कि आप नेटवर्क-आउट दावों को दर्ज करने के लिए अपनी योजना की आवश्यकताओं को समझते हैं, क्योंकि उन्हें आमतौर पर एक निर्दिष्ट समय सीमा (एक या दो साल में आम है) के भीतर जमा करना होता है। यदि आप इस बारे में अनिश्चित हैं कि दावा प्रस्तुत करने के बारे में कैसे जाना जाए, तो अपने बीमाकर्ता को फोन करें और मदद मांगें। और यदि आप एक दावे से इनकार करते हैं, तो उन्हें कॉल करें और उन्हें कारण के माध्यम से चलने के लिए कहें, क्योंकि यह संभव है कि यह दावा दर्ज करने के तरीके में सिर्फ एक त्रुटि हो सकती है।

यदि आपका उपचार नेटवर्क से बाहर है, तो कोई नेटवर्क-संधारित दर नहीं है जो आपके द्वारा प्राप्त चिकित्सा सेवाओं पर लागू होती है। सामान्य तौर पर, भले ही आपकी स्वास्थ्य योजना नेटवर्क से बाहर हो, वे डॉक्टर बिलों की तुलना में काफी कम भुगतान करना चाहते हैं, और डॉक्टर बीमाकर्ता की राशि को भुगतान के रूप में स्वीकार करने के लिए बाध्य नहीं है (यह वह जगह है जहाँ) शेष बिलिंग खेल में आती है)। लेकिन अगर आपकी बीमा कंपनी आपको प्रदान की गई देखभाल के लिए अपेक्षित से कम भुगतान करती है, तो यह देखने के लिए आस-पास की जाँच करें कि उस सेवा के लिए सामान्य और प्रथागत दर आपके क्षेत्र में क्या है, और यह जान लें कि यदि आप सामान्य और प्रथागत राशि की तरह लगते हैं तो आप अपने बीमाकर्ता को चुनौती दे सकते हैं। अनुमति औसत से कम है।

अपनी आउट-पॉकेट आवश्यकताओं को समझें

लोगों को कभी-कभी लगता है कि उनके दावे से इनकार कर दिया गया है जब वे वास्तव में केवल अपने कवरेज से जुड़े आउट-ऑफ-पॉकेट लागत का भुगतान कर रहे हैं। लाभों की व्याख्या को पढ़ना महत्वपूर्ण है जो आपका बीमाकर्ता आपको भेजता है, क्योंकि यह स्पष्ट करेगा कि आपको दावे के कुछ या सभी भुगतान करने के लिए क्यों कहा जा रहा है।

उदाहरण के लिए, मान लें कि आपके पास $ 5,000 की कटौती के साथ एक योजना है और आपने इस वर्ष अभी तक कोई स्वास्थ्य देखभाल प्राप्त नहीं की है। फिर आपके पास एमआरआई (चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग) है, जो $ 2,000 में बिल किया जाता है। मान लें कि इमेजिंग केंद्र आपकी स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क में है, तो आपके बीमाकर्ता के पास इमेजिंग केंद्र के साथ नेटवर्क-बातचीत की छूट होगी-मान लीजिए कि यह $ 1,300 है। बीमाकर्ता तब आप और इमेजिंग केंद्र दोनों से संवाद करेगा कि वे बिल का कोई भुगतान नहीं कर रहे हैं क्योंकि आप अभी तक अपने कटौती योग्य से नहीं मिले हैं। पूरे $ 1,300 आपके $ 5,000 की कटौती की ओर गिना जाएगा, और इमेजिंग केंद्र आपको $ 1,300 का बिल भेजेगा।

लेकिन इसका मतलब यह नहीं है कि आपका दावा अस्वीकार कर दिया गया था। यह तब भी "कवर किया गया" था, लेकिन कवर की गई सेवाएँ आपके कटौती की ओर गिना जाती हैं जब तक कि आपने अपने कटौती योग्य राशि का पूरा भुगतान नहीं किया होता है, और फिर वे आपके बीमा द्वारा पूर्ण या आंशिक रूप से कवर किए जाते हैं। तो मान लें कि एमआरआई ने आपके घुटने में क्षति दिखाई है जिसके लिए सर्जरी की आवश्यकता है, और आपका बीमाकर्ता इससे सहमत है कि यह चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है। यदि सर्जरी $ 30,000 की लागत से समाप्त होती है, तो आपका बीमा लगभग बिल का भुगतान करने वाला है, क्योंकि आपके कटौती योग्य होने से पहले आपको केवल $ 3,700 का भुगतान करना होगा। उसके बाद, आपकी योजना के आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम पहुंचने से पहले आपके पास भुगतान करने के लिए सिक्के नहीं हो सकते हैं। लेकिन एमआरआई सहित सभी सेवाओं को अभी भी कवर सेवाओं के रूप में माना जाता है, और दावे से इनकार नहीं किया गया था, भले ही आपको एमआरआई की पूर्ण (नेटवर्क-बातचीत) लागत का भुगतान करना पड़ा हो।

अगर ऑल एल्स फेल होता है, तो मीडिया-या एक अटॉर्नी से संपर्क करें

यदि आप निश्चित हैं कि आपके दावे को कवर किया जाना चाहिए था और यह अभी भी इनकार किया जा रहा है, तो मीडिया से संपर्क करना कभी-कभी काम करता है। हाल के वर्षों में ऐसे मामले सामने आए हैं जब पत्रकारों के शामिल होने से इनकार किया जा रहा है।

आप एक वकील से भी संपर्क कर सकते हैं, हालांकि छोटे दावों के लिए वकील की फीस इस लागत को अप्रभावी बना सकती है।

बहुत से एक शब्द

ऐसे अन्य संसाधन हैं जो आपको स्वास्थ्य देखभाल कवरेज और आपके लायक प्रतिपूर्ति प्राप्त करने में मदद करने में जानकारी और सहायता प्रदान कर सकते हैं। अधिक सहायता के लिए आप इन समूहों से संपर्क कर सकते हैं।

गुणवत्ता स्वास्थ्य देखभाल के लिए उपभोक्ता गठबंधन
1612 के सेंट, सुइट 400
वाशिंगटन, डीसी 20006
फोन: 202-789-3606
वेबसाइट: http://www.consumers.org
गुणवत्ता देखभाल के लिए उपभोक्ता
1750 महासागर पार्क Ave., सुइट। 200
सांता मोनिका, सीए 90405
फोन: 310-392-0522
वेबसाइट: https://consumers4qualitycare.org/