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फिक्स्ड क्षतिपूर्ति स्वास्थ्य बीमा एक प्रकार की पॉलिसी है जो बीमाकृत व्यक्ति को चिकित्सा सेवा के आधार पर निर्धारित राशि का भुगतान करती है, जो व्यक्ति को देखभाल की वास्तविक लागत की परवाह किए बिना प्राप्त होती है। योजना एक विशेष प्रकार की सेवा के आधार पर एक निश्चित राशि का भुगतान कर सकती है और / या उस समय अवधि के आधार पर एक निश्चित राशि का भुगतान कर सकती है जिस समय देखभाल प्रदान की जाती है।निश्चित क्षतिपूर्ति योजनाओं में प्रदाता नेटवर्क शामिल हो सकते हैं-इसका मतलब यह है कि बीमाधारक कम भुगतान करता है यदि वे इन-नेटवर्क प्रदाता का उपयोग करते हैं। हालांकि, बीमा योजना जो वास्तविक नकद राशि का भुगतान करती है, वह उसी तरह की परवाह किए बिना है जो बीमा प्रदाता उपयोग करता है।
यद्यपि संयुक्त राज्य अमेरिका में उपयोग किया जाने वाला एक सामान्य मॉडल है, इस तरह की योजनाएं पक्ष से बाहर हो गई हैं क्योंकि स्वास्थ्य देखभाल की लागत बढ़ गई है और बीमाकर्ताओं ने चिकित्सा प्रदाताओं के साथ बनाई गई नेटवर्क व्यवस्था के साथ लागत प्रबंधन पर ध्यान केंद्रित किया है।
फिक्स्ड क्षतिपूर्ति योजनाओं को आम तौर पर उन लोगों के पूरक कवरेज के रूप में विपणन किया जाता है जिनके पास व्यापक प्रमुख चिकित्सा स्वास्थ्य कवरेज है, लेकिन काफी उच्च-आउट-ऑफ-पॉकेट लागत के साथ।
कुछ लोग केवल निश्चित क्षतिपूर्ति कवरेज पर भरोसा करना चुनते हैं। इससे शुरू में पैसा बचता है क्योंकि कुल प्रीमियम कम होता है। हालांकि, यह एक मरीज की गंभीर चिकित्सा आवश्यकता में चलाता है, तो यह बहुत जेब से बाहर लागत में परिणाम कर सकते हैं।
उपयोग की शर्तें
परिभाषा के अनुसार, निश्चित क्षतिपूर्ति योजना मरीज की आउट-ऑफ-पॉकेट लागतों को कैप नहीं करती है, क्योंकि बीमा द्वारा भुगतान की जाने वाली राशि पूर्वनिर्धारित (पॉलिसी की शर्तों के आधार पर) होती है और व्यक्ति के दिनों की संख्या जैसे कारकों पर आधारित होती है अस्पताल में भर्ती किया जाता है, उनके पास जितने भी डॉक्टर आते हैं, उनकी जितनी सर्जरी होती है, और भी बहुत कुछ। एक निश्चित क्षतिपूर्ति योजना द्वारा कुल बिल पर ध्यान नहीं दिया जाता है।
इसलिए, निश्चित क्षतिपूर्ति योजना अफोर्डेबल केयर एक्ट (एसीए) के अनुरूप नहीं हैं क्योंकि एसीए को आवश्यक स्वास्थ्य लाभ के लिए सभी पॉकेट लागतों को समाप्त करने के लिए सभी अनिवार्य स्वास्थ्य योजनाओं की आवश्यकता होती है। 2020 में, उच्चतम आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा। एक एसीए-अनुपालन योजना एक व्यक्ति के लिए $ 8,150 और एक परिवार के लिए $ 16,300 हो सकती है। यह सिर्फ इस कारण का एक हिस्सा है कि निश्चित क्षतिपूर्ति योजनाएं एसीए-अनुपालन नहीं हैं।
निश्चित क्षतिपूर्ति योजनाओं में सभी आवश्यक स्वास्थ्य लाभों को शामिल नहीं करना है, उन्हें जारी किए जाने की गारंटी नहीं है, और वे वार्षिक या जीवन भर के लाभ में भुगतान की जाने वाली कुल राशि को सीमित कर सकते हैं-वास्तव में, कुल लाभों को सीमित करना एक अभिन्न अंग है एक निश्चित क्षतिपूर्ति योजना के डिजाइन का हिस्सा।
एक निश्चित क्षतिपूर्ति योजना कवरेज के लिए पात्रता निर्धारित करते समय एक आवेदक के चिकित्सा इतिहास पर विचार कर सकती है।
एसीए विनियमन
यह ज्यादातर मामलों में सच है कि जनवरी 2014 या बाद में प्रभावी तारीखों के साथ बेची गई सभी नई योजनाओं को एसीए के अनुपालन की आवश्यकता है। हालांकि, एसीए के नियम उन योजनाओं पर लागू नहीं होते हैं जिन्हें "लाभ को छोड़कर" माना जाता है। कुछ नियम दादी या दादा योजनाओं पर भी लागू नहीं होते हैं।
अतिरिक्त लाभ ऐसी योजनाएं हैं जिन्हें विशेष रूप से एसीए के नियमों से छूट दी गई है। अधिकांश भाग के लिए, ये ऐसी योजनाएं हैं जो स्टैंड-अलोन कवरेज के रूप में काम करने के लिए डिज़ाइन नहीं की गई हैं। उनमें दंत चिकित्सा और दृष्टि बीमा (हालांकि बाल चिकित्सा दंत कवरेज कुछ एसीए नियमों के अधीन है), गंभीर बीमारी योजनाएं, दुर्घटना की खुराक, अल्पकालिक स्वास्थ्य योजनाएं और निश्चित क्षतिपूर्ति योजनाएं शामिल हैं।
2014 में, स्वास्थ्य और मानव सेवा विभाग ने ऐसे लोगों को निश्चित क्षतिपूर्ति योजनाओं की बिक्री पर रोक लगाने वाले नियम जारी किए, जिनके पास न्यूनतम आवश्यक कवरेज प्रदान करने वाला अन्य कवरेज नहीं था। विभाग ने यह भी एक आवश्यकता बना दी कि योजनाओं को चेतावनी के साथ बेचा जाए। लेबल आवेदकों को सूचित करते हैं कि योजना को प्रमुख चिकित्सा स्वास्थ्य बीमा के लिए पर्याप्त विकल्प नहीं माना जाना चाहिए। इस मामले के एक मुकदमे के परिणामस्वरूप अन्य कवरेज के बिना लोगों को निश्चित क्षतिपूर्ति योजना बेचने पर प्रतिबंध को समाप्त कर दिया गया।
हालांकि निश्चित क्षतिपूर्ति योजनाओं में अभी भी एक खुलासा शामिल होना चाहिए कि यह कवरेज किसी व्यक्ति के एकमात्र स्वास्थ्य बीमा के रूप में सेवा करने के लिए उपयुक्त नहीं है, बीमाकर्ताओं को ऐसे व्यक्ति को निश्चित क्षतिपूर्ति कवरेज बेचने से प्रतिबंधित नहीं किया जाता है जिनके पास कोई अन्य स्वास्थ्य बीमा नहीं है।
उपभोक्ताओं को विशेष रूप से इस दृष्टिकोण से सावधान रहना चाहिए। वास्तविक चिकित्सा लागत उन राशियों की तुलना में अत्यधिक हो सकती है जो एक निश्चित क्षतिपूर्ति योजना का भुगतान करेगी, जिससे रोगी को बाहर की जेब खर्च के लिए जिम्मेदार होगा।
न्यूनतम आवश्यक कवरेज
चूंकि निश्चित क्षतिपूर्ति योजनाओं को अपवादित लाभों को माना जाता है, वे न्यूनतम आवश्यक कवरेज प्रदान नहीं करते हैं। स्पष्ट होने के लिए, योजनाओं को न्यूनतम आवश्यक कवरेज प्रदान करने के लिए एसीए के साथ पूरी तरह से अनुपालन करने की आवश्यकता नहीं है-दादी और दादा-दादी की योजना पूरी तरह से एसीए-अनुपालन नहीं है, और फिर भी उन्हें न्यूनतम आवश्यक कवरेज माना जाता है। न्यूनतम आवश्यक कवरेज।
2014 से 2018 के अंत तक, न्यूनतम आवश्यक कवरेज के बिना लोग एसीए के व्यक्तिगत जनादेश के अधीन थे, जब तक कि वे छूट के लिए योग्य नहीं थे। इसलिए, जो लोग केवल एक निश्चित क्षतिपूर्ति योजना (किसी अन्य नीति के बिना जो न्यूनतम आवश्यक कवरेज प्रदान करते हैं) पर भरोसा करते हैं, वे यह पा सकते हैं कि उन्हें आईआरएस के लिए एक दंड भुगतान देना है।
हालाँकि, व्यक्तिगत जनादेश जुर्माना अब 2018 के अंत के रूप में लागू नहीं होता है। जो लोग 2019 में और उससे परे हैं या केवल एक अपवादित लाभ से आच्छादित हैं, जो न्यूनतम आवश्यक कवरेज प्रदान नहीं करते हैं-अब दंडित नहीं होते हैं, जब तक कि वे अंदर न हों एक राज्य जिसका अपना अलग जनादेश हो।
राज्य-आधारित व्यक्तिगत अधिदेश कैसे काम करेंगे?अपने मेडिकल बिल को कवर करना
बाजार पर विभिन्न प्रकार की निश्चित क्षतिपूर्ति योजनाएँ हैं, और उनके लाभ बहुत अधिक हैं जो वे कवर करते हैं। निश्चित क्षतिपूर्ति योजनाओं के साथ सबसे बड़ी चिंता यह है कि वे जेब से बाहर खर्च नहीं करते हैं, और वे जो राशि का भुगतान करते हैं वह उनके शुल्क अनुसूची के आधार पर होता है, न कि मरीज को मिलने वाली देखभाल की वास्तविक लागत के आधार पर।
यह निश्चित क्षतिपूर्ति योजनाओं को देखने के लिए आम है, जो कि अस्पताल में भर्ती होने के लिए $ 1,000 और $ 5,000 प्रति दिन, आपातकालीन कक्ष देखभाल के लिए कुछ सौ डॉलर, सर्जरी के लिए कई हजार डॉलर तक और शायद $ 100 प्रति चिकित्सक यात्रा के दौरान दिखाई देंगे, जबकि रोगी अस्पताल में भर्ती है। ये आवाज़ एक सभ्य राशि की तरह है जब तक आपको एहसास नहीं है कि उच्च अस्पताल के बिल कैसे मिल सकते हैं, चाहे यात्रा कितनी भी संक्षिप्त हो।
उदाहरण के लिए, मान लें कि किसी व्यक्ति के पास उच्च अंत निश्चित क्षतिपूर्ति योजना है, जिसमें प्रति दिन $ 5,000 अस्पताल में भर्ती होने का लाभ और $ 10,000 सर्जरी का लाभ है। यदि अस्पताल में एक संक्षिप्त प्रवास और एक टूटी हुई हड्डी के लिए सर्जरी की लागत $ 70,000 है, तो निश्चित क्षतिपूर्ति योजना की राशि की तुलना में बहुत अधिक नहीं होगी। समस्या का एक हिस्सा यह है कि लोग अक्सर इस बात से अनजान रहते हैं कि जब मरीज के आउट-ऑफ-पॉकेट खर्च की भरपाई बीमा द्वारा नहीं की जाती है तो वे उच्च चिकित्सा बिल कैसे लेते हैं।
पूरक कवरेज
अस्पताल द्वारा प्रभारित राशि और योजना के भुगतान की राशि के बीच अंतर के कारण, अपने आप पर एक निश्चित क्षतिपूर्ति योजना पर भरोसा करना वित्तीय आपदा के लिए एक नुस्खा हो सकता है। हालांकि, निश्चित क्षतिपूर्ति योजना एक प्रमुख चिकित्सा योजना के लिए एक उत्कृष्ट पूरक के रूप में काम कर सकती है जिसकी लागत काफी अधिक है।
यदि आपके पास ACA- कम्प्लायंट मेजर मेडिकल प्लान है, तो इन-नेटवर्क देखभाल के लिए आपकी आउट-ऑफ-पॉकेट लागत 2020 में $ 8,150 के रूप में अधिक हो सकती है (और दादी और दादा योजनाओं के लिए आउट-ऑफ-पॉकेट लागत अधिक हो सकती है)। यह निश्चित रूप से टूटी हुई हड्डी के लिए $ 70,000 का भुगतान करने से बेहतर है, लेकिन यह भी एक राशि है जो ज्यादातर अमेरिकियों के पास अस्पताल के बिल का भुगतान करने के लिए उपलब्ध नहीं है।
एक निश्चित क्षतिपूर्ति योजना से कुछ या सभी बाहर की जेब की लागत को कवर करने में मदद मिल सकती है, जो इस बात पर निर्भर करता है कि पहली जगह में चिकित्सा दावा क्या शुरू हुआ।
एक मरीज जो अस्पताल में कई दिनों तक बिताता है, वह पा सकता है कि उनकी निश्चित क्षतिपूर्ति योजना उन्हें उनकी पूर्ण आउट-ऑफ-पॉकेट लागत को कवर करने के लिए पर्याप्त भुगतान करती है। दूसरी ओर, एक मरीज जो आपातकालीन कक्ष में समाप्त होता है और शायद अस्पताल में एक रात बिताता है, केवल अपनी निश्चित क्षतिपूर्ति योजना से पर्याप्त हो सकता है, जो बाहर की जेब लागत के एक छोटे हिस्से को कवर करने के लिए है कवरेज।
बहुत से एक शब्द
फिक्स्ड क्षतिपूर्ति योजनाओं के बारे में समझने के लिए सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि जब वे आउट-ऑफ-पॉकेट लागतों की भरपाई करने और बीमार होने पर विभिन्न खर्चों को कवर करने में मदद करने के लिए काफी उपयोगी हो सकते हैं, तो वे वास्तविक स्वास्थ्य बीमा योजनाएं नहीं हैं। एक निश्चित क्षतिपूर्ति योजना पर भरोसा करने के रूप में आपके कवरेज का एकमात्र स्रोत अनुशंसित नहीं है, क्योंकि आप अभी भी अपनी चिकित्सा देखभाल के लिए दसियों या यहां तक कि सैकड़ों हजारों डॉलर खर्च कर सकते हैं यदि आपको कोई गंभीर बीमारी या चोट है और आपके पास प्रमुख चिकित्सा नहीं है कवरेज।
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