विषय
- कैसे आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम आमतौर पर काम करता है
- आउट ऑफ पॉकेट नियम 2014 से पहले काफी भिन्न थे
- द अफोर्डेबल केयर एक्ट और आउट-ऑफ-पॉकेट मैक्सिमम
- मैं खुद को कैसे बचा सकता हूं?
आपके द्वारा अपनी जेब से अधिकतम तक पहुँचने के लिए डिडक्टिबल्स, सह-भुगतान और सहूलियत में पर्याप्त भुगतान किए जाने के बाद, आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी आपके बाकी के सभी नेटवर्क के लिए, उस वर्ष के शेष के लिए चिकित्सकीय रूप से आवश्यक स्वास्थ्य देखभाल के लिए भुगतान करती है। (ध्यान दें कि ओरिजिनल मेडिकेयर के पास आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम नहीं है, इसलिए इस लेख में दी गई जानकारी ओरिजिनल मेडिकेयर पर लागू नहीं होती है)।
हालाँकि, बाहर की जेब अधिकतम आपके वित्तीय जोखिम को सीमित करने के लिए डिज़ाइन की गई है जब आपके पास उच्च स्वास्थ्य देखभाल की लागत है, तो यह आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी को अधिक वित्तीय जोखिम के लिए उजागर करता है। इसलिए, स्वास्थ्य बीमा कंपनियों ने उस जोखिम को कम करने के लिए रचनात्मक तकनीकों का विकास किया। इन तकनीकों में कभी-कभी इस बात को लेकर भ्रम पैदा हो जाता है कि आपकी अधिकतम पॉकेट की ओर क्या मायने रखता है, आपके स्वास्थ्य बीमाकर्ता आपके पास पहुंचने के बाद क्या भुगतान करते हैं, और आपकी आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा वास्तव में कितनी है।
कैसे आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम आमतौर पर काम करता है
आइए एक उदाहरण देखें: आपके पास $ 1,000 की कटौती है, 20% का एक सिक्का है, और प्रति वर्ष $ 5,000 की आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा है।
आप अपने टखने को तोड़ दें। उस रात आप सर्जरी के लिए ले गए। आपकी सर्जिकल साइट संक्रमित हो जाती है। आपने एक सप्ताह के लिए अस्पताल में भर्ती हैं, दो सर्जरी की हैं, और एक और तीन सप्ताह के लिए घर पर स्वास्थ्य देखभाल के माध्यम से घर पर IV एंटीबायोटिक्स प्राप्त करते हैं।
यहां बताया गया है कि आपके बिल कैसे ढेर होंगे के बिना एक जेब से अधिकतम बनाम साथ में $ 5,000 का अधिकतम पॉकेट:
- आपके आपातकालीन कमरे का बिल $ 4,000 है।
- एक आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के बिना, आप $ 1,000 का कटौती योग्य और $ 600 का भुगतान करते हैं।
- एक आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के साथ, आप उसी $ 1,000 का कटौती योग्य और $ 600 का भुगतान करते हैं।
- आपका अस्पताल का बिल $ 40,000 है।
- एक आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के बिना, आप $ 8,000 के सिक्के (20%) का भुगतान करते हैं।
- एक आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के साथ, आप केवल $ 3,400 का भुगतान करते हैं। आप अपनी जेब से अधिकतम पहुंच गए हैं और आप भुगतान करना बंद कर देते हैं ($ 5,000 कुल आपके $ 1000 के घटाए गए, ईआर यात्रा के लिए $ 600 के सिक्के, और अस्पताल के बिल के लिए $ 3,400 के सिक्के के लिए)।
- आपके घर का स्वास्थ्य देखभाल बिल $ 3,000 है।
- एक आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के बिना, आप $ 600 का भुगतान करते हैं।
- एक आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के साथ, आप कुछ भी भुगतान नहीं करते हैं। आपका स्वास्थ्य बीमाकर्ता आपके घर की स्वास्थ्य देखभाल की पूरी लागत का भुगतान करता है क्योंकि आप पहले से ही अधिकतम पॉकेट में पहुंच चुके हैं।
- आपके टूटे हुए टखने की कुल लागत $ 47,000 है।
- एक आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के बिना, आप $ 10,200 का भुगतान करते हैं; आपका बीमाकर्ता $ 36,800 का भुगतान करता है।
- आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के साथ, आप $ 5,000 का भुगतान करते हैं; आपका बीमाकर्ता $ 42,000 का भुगतान करता है।
- आपको बाद में वर्ष में अधिक स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं की आवश्यकता है।
- बिना आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के, आप 20% सिक्के का भुगतान करेंगे।
- आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा के साथ, आप कुछ भी भुगतान नहीं करते हैं, क्योंकि आप पहले ही वर्ष के लिए अपनी आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम से मिल चुके हैं।
यह उदाहरण स्पष्ट करता है कि अधिकतम आउट-ऑफ-पॉकेट कितना महत्वपूर्ण है। इसके बिना, आप अपनी चिकित्सा लागत का एक प्रतिशत हमेशा के लिए चुकाते रहेंगे। लेकिन वस्तुतः सभी स्वास्थ्य योजनाओं में आउट-ऑफ-पॉकेट कैप हैं, व्यापक चिकित्सा जरूरतों वाले लोगों को वर्ष के दौरान कुछ बिंदुओं पर अपनी स्वास्थ्य योजनाओं से 100% कवरेज प्राप्त होता है, और आउट-ऑफ पर फिर से शुरू नहीं करना पड़ता है अगले वर्ष तक जेब खर्च होता है।
आउट ऑफ पॉकेट नियम 2014 से पहले काफी भिन्न थे
ऊपर के उदाहरण में, $ 5,000 की आपकी आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा ने आपको बहुत पैसा बचा लिया, लेकिन यह आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी को उतना ही खर्च करता है जितना उसने आपको बचाया था। अफोर्डेबल केयर एक्ट लागू होने से पहले आउट ऑफ पॉकेट कॉस्ट पर फेडरल कैप लागू होते थे, कुछ स्वास्थ्य बीमाकर्ता अपनी लागत (और प्रीमियम) को कम से कम रखने के लिए विभिन्न रणनीतियों का इस्तेमाल करते थे। ये समायोजन आपके ऊपर आपकी स्वास्थ्य सेवा की लागत से अधिक स्थानांतरित हो गए: आप अधिक भुगतान करते हैं, और वे कम भुगतान करते हैं। बीमाकर्ताओं ने ऐसा करने के लिए तीन बुनियादी तकनीकों का उपयोग किया, एसीए के लिए धन्यवाद, जिनमें से किसी को भी अब अनुमति नहीं है:
- अधिकतम जेब में कटौती योग्य सहित नहीं। पहली तकनीक ने आपके लिए आवश्यक रूप से अधिकतम आउट-ऑफ-पॉकेट की ओर आपके सभी आवश्यक खर्चों को जमा नहीं करके सीमा तक पहुंचना कठिन बना दिया। मान लें कि आपकी स्वास्थ्य योजना के नियमों ने आपकी अधिकतम जेब के लिए कटौती योग्य नहीं है। यदि आपके पास $ 1,000 का कटौती योग्य और $ 5,000 का आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम है, तो आपको वास्तव में $ 6000 का भुगतान करना होगा, इससे पहले कि आपका बीमाकर्ता 100 प्रतिशत लागतों को उठाना शुरू कर दे। हेल्थपॉकेट द्वारा 2013 के एक अध्ययन से पता चला कि निजी तौर पर खरीदी गई स्वास्थ्य योजनाओं का 38 प्रतिशत क्रेडिट आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम की ओर नहीं है।
- आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम मिलने के बाद कोपेज़ की आवश्यकता जारी रखना। दूसरी तकनीक में, बीमाकर्ता आपकी आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा तक पहुंचने के बाद आपकी स्वास्थ्य देखभाल लागत का 100 प्रतिशत भुगतान नहीं करता है।
- उदाहरण के लिए, एक स्वास्थ्य योजना के लिए आवश्यक हो सकता है कि आप हर बार जब आप डॉक्टर को देखें तब भी आपको एक कॉप का भुगतान करना जारी रखें, भले ही आप पहले से ही आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम पर पहुंच गए हों। इस मामले में, अधिकतम तक पहुँचने ने आपको वर्ष के बाकी समय के लिए सिक्के देने से बचाया होगा, लेकिन भुगतान करने से नहीं। कोप्स और सिक्के के बीच अंतर जानें।
- कुछ स्वास्थ्य योजनाओं ने आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम से प्रिस्क्रिप्शन ड्रग के सिक्के को बाहर रखा। इस स्थिति में, आपको अपनी आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा तक पहुंचने के बाद भी पर्चे की लागतों के अपने हिस्से का भुगतान जारी रखना होगा। यदि आपके पास ड्रग्स के लिए 30% का एक सिक्काबल था, और आप एक उच्च-मूल्य वाली बायोलॉजिक दवा पर थे, जिसकी कीमत $ 30,000 प्रति वर्ष थी, तो आप उस दवा के लिए $ 9,000 का भुगतान करेंगे, भले ही आपके पास $ 5,000 का आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम हो। [ध्यान दें कि मेडिकेयर पार्ट डी के पास आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम नहीं है, और यह इस बात की परवाह किए बिना है कि यह योजना स्वयं खरीदी गई है या मेडिकेयर एडवांटेज प्लान के साथ एकीकृत है। इसलिए हालांकि मेडिकेयर एडवांटेज योजनाओं को $ 6,700 से अधिक की लागत पर आउट-ऑफ-पॉकेट लागत की आवश्यकता होती है, जिसमें दवाओं की लागत शामिल नहीं होती है; एसीए ने इसे नहीं बदला।]
- एक ही पॉलिसी के भीतर कई आउट-ऑफ-पॉकेट मैक्सिमम। तीसरी तकनीक ने आपके स्वास्थ्य बीमा कवरेज के विभिन्न हिस्सों के लिए अलग-अलग आउट-ऑफ-पॉकेट मैक्सिमम बनाए। सबसे आम उदाहरण में प्रिस्क्रिप्शन दवाओं के लिए एक आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम था और बाकी सभी चीज़ों के लिए एक अलग आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम।
- आप के लिए बाहर की जेब सीमा तक पहुँचने के बाद दवाओं, बीमाकर्ता ने आपके नुस्खे की लागत का 100% कवर किया, लेकिन आपने गैर-दवा लागतों के अपने हिस्से का भुगतान करना जारी रखा। आप अधिकतम पॉकेट में पहुंच गए अन्य सभी कवरेज के लिए, बीमाकर्ता ने आपकी गैर-दवा स्वास्थ्य देखभाल लागतों का 100% कवर किया, लेकिन जब तक आप ड्रग्स के लिए अधिकतम आउट-ऑफ-पॉकेट से मुलाकात नहीं करते, तब तक आप अपनी दवा की लागत का भुगतान करना जारी रखते हैं।
- स्वास्थ्य बीमा कंपनी ने आपकी स्वास्थ्य देखभाल का 100 प्रतिशत तब तक कवर नहीं किया जब तक आप नहीं पहुंच गए दोनों जेब से बाहर की सीमा। यदि प्रत्येक सीमा $ 5,000 थी, तो आपने स्वास्थ्य योजना के 100 प्रतिशत का भुगतान करने से पहले $ 10,000 का भुगतान किया था।
जैसा कि ऊपर उल्लेख किया गया है, अभी भी मेडिकेयर पार्ट डी के तहत आउट-ऑफ-पॉकेट लागतों पर कोई कैप नहीं है। अधिकांश मेडिकेयर एडवांटेज प्लान्स में पार्ट डी कवरेज को एकीकृत किया गया है, लेकिन एनरोलमेंट्स की दवा की लागत योजना की आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा की ओर नहीं है। यह इस बात से अलग है कि गैर-चिकित्सा योजनाओं के लिए आउट-ऑफ-पॉकेट सीमाएं कैसे काम करती हैं: चूंकि डॉक्टर के पर्चे की दवाएं एक आवश्यक स्वास्थ्य लाभ हैं, इसलिए उनके लिए आउट-ऑफ-पॉकेट की लागत को गैर-अधिकतम पर योजना के आउट-ऑफ-पॉकेट में गिना जाता है। चिकित्सा नीतियां।
द अफोर्डेबल केयर एक्ट और आउट-ऑफ-पॉकेट मैक्सिमम
न केवल ये जोखिम-शमन तकनीकें उपभोक्ताओं के लिए भ्रमित करने वाली थीं, बल्कि उन्होंने लोगों को यह महसूस करते हुए छोड़ दिया कि उनके साथ गलत व्यवहार किया गया है। आखिरकार, अगर आपके पास अधिकतम $ 5,000 का आउट-ऑफ-पॉकेट था, तो आपको अपनी स्वास्थ्य योजना में शामिल किए गए एक प्रिस्क्रिप्शन ड्रग के लिए $ 9,000 का आउट-ऑफ-पॉकेट क्यों देना चाहिए था? सांसदों ने स्वास्थ्य बीमा आउट-ऑफ-पॉकेट सीमाओं को विनियमित करके इस उपभोक्ता निराशा का जवाब दिया।
अफोर्डेबल केयर एक्ट आउट-ऑफ-पॉकेट मैक्सिमम को कम जटिल बनाता है। यह इस बात पर एक सीमा रखता है कि प्रत्येक वर्ष कितना आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम हो सकता है (एचएचएस द्वारा प्रकाशित लाभ और भुगतान पैरामीटर की वार्षिक सूचना में सीमा को प्रत्येक वर्ष अनुक्रमित किया जाता है)। इसके लिए जरूरी है कि डिडक्टिबल्स, कॉप्स और कॉइनसेक्विटी सभी को आउट-ऑफ-पॉकेट लिमिट की ओर जाता है। यह आवश्यकता स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं की जोखिम-शमन तकनीक नंबर एक को समाप्त करती है।
एसीए को पॉकेट सीमा से बाहर होने के बाद वर्ष के बाकी हिस्सों के लिए नेटवर्क प्रदाताओं से आवश्यक स्वास्थ्य लाभ के लिए 100% लागत का भुगतान करने के लिए स्वास्थ्य योजनाओं की आवश्यकता होती है। यह आवश्यकता तकनीक संख्या दो को समाप्त करती है।
और ACA को भी एक आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम करने की योजना की आवश्यकता होती है जो सभी आवश्यक स्वास्थ्य लाभों पर लागू होती है, इसलिए दवाओं के पर्चे के लिए अलग आउट-ऑफ-पॉकेट मैक्सिमम को अनुमति नहीं दी जाती है-समाप्त करने वाली तकनीक नंबर तीन (जैसा कि ऊपर उल्लेख किया गया है, यह ऐसा नहीं करता है) मेडिकेयर एडवांटेज प्लान्स के तहत प्रिस्क्रिप्शन ड्रग कवरेज पर लागू करें)।
2020 में, दादा-दादी की स्वास्थ्य योजनाओं में एकल व्यक्ति के लिए $ 8,150 से अधिक की अधिकतम जेब नहीं हो सकती है, या परिवार के लिए $ 16,300 (और व्यक्तिगत-आउट-ऑफ-पॉकेट सीमाएं पारिवारिक स्वास्थ्य योजनाओं में अंतर्निहित होनी चाहिए, इसलिए परिवार के एक भी सदस्य को $ 8,150 से अधिक भुगतान करने की आवश्यकता नहीं हो सकती है)। जैसा कि हमेशा होता है, स्वास्थ्य योजनाओं में इन राशियों (और कई करते हैं) के नीचे पॉकेट सीमाएं अच्छी तरह से बाहर हो सकती हैं, लेकिन उनके ऊपर नहीं।
2021 में, इंडेक्सिंग फॉर्मूला किसी व्यक्ति के लिए आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा को बढ़ाकर $ 8,550 और एक परिवार के लिए $ 17,100 होने का आह्वान करता है, हालांकि वे संख्याएँ अंतिम रूप देने से पहले थोड़ा बदल सकती हैं।
एसीए ने एक स्वास्थ्य बीमा सब्सिडी भी बनाई है जो मामूली साधनों के पात्र लोगों के लिए अधिकतम पॉकेट कम करती है। यह लाभ, जिसे लागत-बंटवारे में कमी कहा जाता है, अब संघीय सरकार द्वारा वित्त पोषित नहीं किया जा रहा है, लेकिन अभी भी उन सभी योग्य भक्तों के लिए उपलब्ध है जो विनिमय में चाँदी की स्वास्थ्य योजनाएँ खरीदते हैं।
सब्सिडी और ACA के अधिकांश उपभोक्ता संरक्षण 1 जनवरी, 2014 को शुरू हुए थे। हालाँकि, कुछ बड़े समूह की स्वास्थ्य योजनाओं को 1 जनवरी, 2015 से या उसके बाद शुरू होने वाले वर्षों तक पूरी तरह से आउट-ऑफ-पॉकेट नियमों का पालन नहीं करना पड़ा। अगर उन्हें अलग से मेडिकल और प्रिस्क्रिप्शन कवरेज दिया जाता है, तो उन्हें 2014 में अलग-अलग आउट-ऑफ-पॉकेट सीमाएं रखने की अनुमति दी गई थी)। और दादागिरी वाली योजनाओं को एसीए के सभी नियमों का पालन नहीं करना पड़ता है, इसलिए वे अपने पुराने नियमों का उपयोग आउट-ऑफ-पॉकेट मैक्सिमम के बारे में करना जारी रख सकते हैं। उन राज्यों में जो अभी भी मौजूद हैं, दादी योजनाओं की अनुमति दे सकती हैं। अपने प्री-एसीए आउट-ऑफ-पॉकेट मैक्सिमम का उपयोग करना जारी रखें।
मैं खुद को कैसे बचा सकता हूं?
शालीनता में मत फंसो क्योंकि उपभोक्ता संरक्षण लागू है। अभी भी कुछ लागतें हैं जो आपको आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम मिलने के बाद भुगतान करने के लिए जिम्मेदार होंगी। इसमें शामिल है:
- आपकी स्वास्थ्य योजना की बातें चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं हैं।
- ऐसी सेवाएँ जिनके लिए आप पूर्व प्राधिकरण को ठीक से प्राप्त करने में विफल रहे, भले ही वे चिकित्सकीय रूप से आवश्यक माने जाते हों और अन्यथा कवर किए गए हों।
- बैलेंस-बिल्ड भाग और नेटवर्क स्वास्थ्य देखभाल के लिए लागत-साझाकरण।
- ऐसी चीजें जो कॉस्मेटिक सर्जरी जैसी आपकी स्वास्थ्य योजना द्वारा कवर नहीं की जाती हैं।
- उन चीजों के लिए लागत-साझाकरण जिन्हें आवश्यक स्वास्थ्य लाभ नहीं माना जाता है। ये गैर-आवश्यक लाभ आपकी स्वास्थ्य योजना के अतिरिक्त लाभ हैं, लेकिन इसके लिए कोई विकल्प नहीं है।
- आपका स्वास्थ्य बीमा प्रीमियम
प्रत्येक स्वास्थ्य योजना लाभ और कवरेज का सारांश या एक सारांश योजना विवरण प्रदान करती है जो यह बताती है कि आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा क्या है और साथ ही इसके लिए क्या श्रेय दिया जाता है। जब आप खुले नामांकन के दौरान योजनाओं की तुलना कर रहे हों, या जब आप स्वास्थ्य बीमा के लिए खरीदारी कर रहे हों, तो इस पर ध्यान दें। आप अपनी स्वास्थ्य योजना को भी कॉल कर सकते हैं और पूछ सकते हैं।
जब तक वे कानून के भीतर काम कर रहे होते हैं और पॉलिसी की शर्तों का स्पष्ट विवरण प्रदान करते हैं, तब तक उनके जोखिम को सीमित करने की कोशिश करने वाले स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं के बारे में कुछ भी अनैतिक नहीं है। बोझ है आप यह सुनिश्चित करने के लिए कि आप अपने स्वास्थ्य योजना के नियमों को पूरी तरह से समझते हैं। आपको यह समझने की आवश्यकता है कि आप प्रत्येक वर्ष हुक पर कितना हो सकते हैं ताकि आप उचित रूप से बजट बना सकें और सबसे खराब स्थिति के लिए आकस्मिक योजना बना सकें।