विषय
- एंबुलेटरी सर्विसेज
- क्रोनिक डिजीज मैनेजमेंट, वेलनेस केयर और प्रिवेंटिव सर्विसेज
- आपातकालीन सेवाएं
- अस्पताल में भर्ती
- प्रयोगशाला सेवाएं
- मातृत्व और नवजात देखभाल
- मानसिक स्वास्थ्य और मादक द्रव्यों के सेवन के उपचार
- बाल चिकित्सा सेवाएं, जिसमें बच्चों के लिए दंत चिकित्सा और दृष्टि देखभाल शामिल है
- दवा का नुस्खा
- रिहैबिटेटिक एंड हैबिलिटेटिव सर्विसेज
- EHB श्रेणियों के भीतर, राज्यों को परिभाषित किया जाता है कि क्या कवर किया जाना है
राज्य की आवश्यकताएं जो अभी भी एसीए की तुलना में अधिक व्यापक हैं, लेकिन अभी भी हर राज्य में, एसीए ने न्यूनतम मानक स्थापित किए हैं। आवश्यक स्वास्थ्य लाभ (EHBs) दस प्रकार की चिकित्सीय देखभाल हैं जिन्हें वार्षिक या आजीवन लाभ पर सभी व्यक्तिगत और छोटे समूह प्रमुख चिकित्सा योजनाओं पर जनवरी 2014 या बाद की प्रभावी तारीखों के साथ कवर नहीं किया जाना चाहिए। ईएचबी को कवर किया गया है, भले ही यह योजना एक्सचेंज या ऑफ-एक्सचेंज के माध्यम से बेची गई हो।
दादी और दादा की योजनाएं अभी भी अस्तित्व में हैं, लेकिन उनके पास 2014 से पहले प्रभावी तिथियां थीं। इसलिए ईएचबी आवश्यकताओं को दादी और दादा योजनाओं पर लागू नहीं किया जाता है, निवारक देखभाल के अपवाद के साथ, जिन्हें दादी-नानी पर शामिल किया जाना आवश्यक है, लेकिन दादा-दादी नहीं योजनाएं। EHB आवश्यकताएं बड़े समूह की योजनाओं (ज्यादातर राज्यों में, "बड़े समूह" का अर्थ 50 या अधिक कर्मचारियों पर लागू नहीं होती हैं, हालांकि चार राज्य हैं जहां सीमा 100+ कर्मचारी हैं)। यहाँ EHBs क्या है। , और वे कैसे काम करते हैं।
एंबुलेटरी सर्विसेज
इसमें डॉक्टरों के कार्यालयों और क्लीनिकों की यात्राएं शामिल हैं, साथ ही अस्पताल की देखभाल के लिए एक आउट पेशेंट के आधार पर प्रदान की गई ("एम्बुलेटरी") घूमने के लिए संदर्भित है, इसलिए यह गैर-इन-पेशेंट सेवाओं से संबंधित है। लोग कभी-कभी यह मानते हैं कि एम्बुलेंस सेवाएँ एम्बुलेंस और का उल्लेख करती हैं। आपातकालीन परिवहन, लेकिन यह मामला नहीं है)।
क्रोनिक डिजीज मैनेजमेंट, वेलनेस केयर और प्रिवेंटिव सर्विसेज
निवारक देखभाल रोगी के लिए कोई लागत-बंटवारे के साथ कवर नहीं की जाती है (यानी, बीमा कंपनी पूरी लागत का भुगतान करती है), लेकिन केवल अगर प्रश्न में निवारक सेवा कवर निवारक देखभाल की सूची में है।
चार एजेंसियां हैं जिनकी सिफारिशों को कवर निवारक देखभाल की सूची बनाने के लिए उपयोग किया जाता है। इन एजेंसियों में यूएस प्रिवेंटिव सर्विसेज टास्क फोर्स (USPTF), टीकाकरण प्रथाओं (ACIP) की सलाहकार समिति, स्वास्थ्य संसाधन और सेवा प्रशासन (HRSA) की ब्राइट फ्यूचर्स प्रोजेक्ट, और HRSA और महिलाओं के लिए चिकित्सा संस्थान (IOM) समिति शामिल हैं। नैदानिक निवारक सेवाएं। सूची मुख्य रूप से उन सेवाओं के आधार पर विकसित की गई है जो यूएस प्रिवेंटिव सर्विसेज टास्क फोर्स (USPSTF) से "ए" या "बी" रेटिंग प्राप्त करती हैं। केवल 40 से 49 वर्ष की आयु की महिलाओं के लिए स्तन कैंसर की जांच केवल एक है। यूएसपीएसटीएफ से "सी" रेटिंग, लेकिन इसे एसीए के तहत कवर निवारक सेवाओं की सूची में शामिल करने के लिए एक अपवाद बनाया गया था।
यूएसपीएसटीएफ दिशानिर्देशों के अलावा, सीडीसी की सलाहकार समिति टीकाकरण प्रथाओं (एसीआईपी) पर वैक्सीन सिफारिशें प्रदान करती हैं, और स्वास्थ्य संसाधन और सेवा प्रशासन (एचआरएसए) महिलाओं, शिशुओं और बच्चों के लिए निवारक देखभाल के लिए अतिरिक्त सिफारिशें प्रदान करता है।
गर्भनिरोधक निवारक देखभाल के तहत कवर किया गया है, जिसका अर्थ है कि यह बीमित व्यक्ति को बिना किसी लागत के उपलब्ध है। लेकिन स्वास्थ्य बीमा योजनाओं को केवल एफडीए द्वारा अनुमोदित प्रत्येक प्रकार के महिला गर्भ निरोधकों के कम से कम एक संस्करण को कवर करना आवश्यक है।
आपातकालीन सेवाएं
यद्यपि स्वास्थ्य बीमा वाहक इन-नेटवर्क प्रदाताओं के लिए अधिकांश कवरेज को सीमित कर सकते हैं, लेकिन यह आपातकालीन सेवाओं के लिए सही नहीं है।
आपका स्वास्थ्य बीमाकर्ता नेटवर्क अस्पताल के आपातकालीन कक्ष देखभाल के लिए उच्च लागत-साझाकरण को लागू नहीं कर सकता है और आपको निकटतम आपातकालीन कक्ष में जाने की अनुमति देनी चाहिए, भले ही वह आपकी योजना के नेटवर्क में न हो।
आवश्यकता है कि स्वास्थ्य बीमाकर्ता आपातकालीन उपचार को कवर करते हैं, एयर एम्बुलेंस सहित एम्बुलेंस परिवहन तक भी विस्तारित होते हैं।
हालांकि, यह नोट करना महत्वपूर्ण है कि बैलेंस बिलिंग अभी भी आपातकालीन स्थितियों में एक समस्या हो सकती है जब नेटवर्क के आपातकालीन कमरे और / या एम्बुलेंस सेवाओं का उपयोग किया जाता है। हालांकि एसीए को नेटवर्क स्तरों पर आपातकालीन उपचार को कवर करने के लिए वाहक की आवश्यकता होती है। यहां तक कि अगर अस्पताल या एम्बुलेंस प्रदाता नेटवर्क से बाहर है, जो अस्पताल, आपातकालीन चिकित्सकों, या एम्बुलेंस कंपनी को अपने बिल के शेष के लिए रोगी की बिलिंग से, जो भी रोगी की बीमा कंपनी द्वारा भुगतान किया जाता है, के लिए बाध्य नहीं करता है।
कुछ राज्यों ने आपातकालीन स्थितियों में बैलेंस बिलिंग पर प्रतिबंध लगा दिया है। उपभोक्ताओं को सरप्राइज बैलेंस बिलिंग से बचाने के लिए कानून को संघीय स्तर पर बार-बार माना गया है, हालाँकि 2020 की शुरुआत तक कुछ भी अधिनियमित नहीं किया गया है।
अस्पताल में भर्ती
इसमें डॉक्टर और नर्सों द्वारा उपचार, इनपैनेटिव लैब और फ़ार्मेसी सेवाओं और सर्जिकल देखभाल सहित इनपेशेंट देखभाल की पूरी श्रृंखला शामिल है।
प्रयोगशाला सेवाएं
लैब कार्य जो ऊपर वर्णित निवारक देखभाल के दायरे में आता है, रोगी के लिए कोई लागत-साझाकरण के साथ कवर किया गया है।
अन्य आवश्यक लैब कार्य योजना के सामान्य लागत-साझाकरण दिशानिर्देशों के अंतर्गत आते हैं।
मातृत्व और नवजात देखभाल
इसमें सभी प्रसूति, प्रसव और नवजात देखभाल शामिल हैं, हालांकि प्रसवपूर्व चेकअप आमतौर पर निवारक देखभाल (ऊपर वर्णित) के तहत कवर किए जाते हैं और अपेक्षित मां के लिए कोई भी लागत-साझाकरण के साथ कवर किया जा सकता है। एचआरएसए के अनुसार, प्रसव पूर्व देखभाल अच्छी तरह से महिला देखभाल की श्रेणी में आती है। और यद्यपि अधिकांश मामलों में प्रति वर्ष एक बार कवर किया जाता है, एजेंसी नोट करती है कि कुछ मामलों में "सभी आवश्यक निवारक सेवाओं को प्राप्त करने के लिए कई यात्राओं की आवश्यकता हो सकती है।"
स्वयं चेकअप के अलावा, कुछ विशिष्ट परीक्षण (जेस्टेशनल डायबिटीज, हेपेटाइटिस बी, और आरएच असंगति) के लिए होते हैं, जो गर्भवती महिलाओं के लिए निवारक देखभाल की श्रेणी में आते हैं, बिना किसी लागत-साझाकरण के।
मानसिक स्वास्थ्य और मादक द्रव्यों के सेवन के उपचार
इसमें मानसिक स्वास्थ्य और मादक द्रव्यों के सेवन के उपचार के लिए असंगत और आउट पेशेंट उपचार शामिल हैं।
मानसिक स्वास्थ्य समता आवश्यकताओं को ACA से पहले, हालांकि ACA ने व्यक्तिगत बाजार योजनाओं के साथ-साथ नियोक्ता-प्रायोजित कवरेज के लिए लागू करने के लिए समता कानून का विस्तार किया। समता की आवश्यकता के तहत, एक स्वास्थ्य योजना में मानसिक स्वास्थ्य उपचार के लिए चिकित्सा / सर्जिकल उपचार की तुलना में अधिक प्रतिबंधात्मक कवरेज सीमा नहीं हो सकती है।
बाल चिकित्सा सेवाएं, जिसमें बच्चों के लिए दंत चिकित्सा और दृष्टि देखभाल शामिल है
अन्य EHBs के विपरीत, बाल चिकित्सा दंत चिकित्सा को एक्सचेंज में स्वास्थ्य बीमा योजनाओं में शामिल करने की आवश्यकता नहीं है, जब तक कि एक स्टैंड-अलोन बाल चिकित्सा दंत चिकित्सा योजना भी उपलब्ध है।
यदि एक्सचेंज पर अलग-अलग स्टैंड-अलोन कवरेज के रूप में योजना की लागत को कवर करने में मदद करने के लिए प्रीमियम सब्सिडी आवश्यक रूप से उपलब्ध नहीं हैं। उपलब्ध अलग-अलग स्टैंड-अलोन डेंटल प्लान की लागत के अतिरिक्त के साथ उपलब्ध सब्सिडी राशि नहीं हो सकती है, यह इस बात पर निर्भर करता है कि जब एक स्टैंड-अलोन डेंटल प्लान की लागत को चांदी की लागत में जोड़ा जाता है, तो प्रीमियम एक-दूसरे की तुलना कैसे करते हैं ऐसी योजनाएं जो बाल चिकित्सा दंत चिकित्सा सेवाओं को कवर नहीं करती हैं।
कोई आवश्यकता नहीं है कि स्वास्थ्य योजना वयस्कों के लिए दंत या दृष्टि को कवर करती है।
दवा का नुस्खा
व्यक्तिगत और छोटे समूह की योजनाओं में प्रिस्क्रिप्शन दवाओं को शामिल किया जाना चाहिए, और उनकी फॉर्मूलियों में कम से कम एक दवा को हर संयुक्त राज्य अमेरिका फार्माकोपिया (यूएसपी) श्रेणी और वर्ग (या अधिक, यदि राज्य की बेंचमार्क योजना अधिक शामिल हो) शामिल होना चाहिए।
फॉर्मेलरीज़ को फार्मेसी और थेरेप्यूटिक्स (पीएंडटी) समितियों के इनपुट के साथ भी विकसित किया जाता है, लेकिन वे एक स्वास्थ्य बीमाकर्ता से दूसरे में काफी भिन्न हो सकते हैं।
ऊपर वर्णित निवारक देखभाल दिशानिर्देशों के तहत, स्वास्थ्य योजनाओं को एफडीए द्वारा अनुमोदित महिला गर्भनिरोधक के प्रत्येक प्रकार के बीमित-कम से कम एक संस्करण को कवर करना चाहिए।
अन्य दवाओं के लिए, योजना की लागत-साझाकरण नियम लागू होते हैं, और योजनाओं के लिए स्टेप थेरेपी की आवश्यकता हो सकती है (एक आवश्यकता जिसे बीमाकर्ता सबसे अधिक लागत प्रभावी और कम-जोखिम वाली दवाओं के साथ शुरू करते हैं यह देखने के लिए कि क्या वे काम करते हैं, अधिक महंगी, जोखिम वाली दवाओं की कोशिश करने से पहले) ।
अधिकांश स्वास्थ्य बीमाकर्ता कवर दवाओं को चार या पाँच स्तरों में रखते हैं। टीयर वन ड्रग्स की सबसे कम आउट-ऑफ-पॉकेट लागत होती है, और टीयर फोर या फाइव ड्रग्स (आम तौर पर विशिष्ट ड्रग्स) की पॉकेट-आउट लागत सबसे अधिक होती है।
रिहैबिटेटिक एंड हैबिलिटेटिव सर्विसेज
इसमें पुनर्वास और आवास के लिए आवश्यक चिकित्सा और उपकरण दोनों शामिल हैं।
पुनर्वास सेवाएं खोई हुई क्षमताओं को पुनः प्राप्त करने पर ध्यान केंद्रित करती हैं, जैसे कि दुर्घटना या स्ट्रोक के बाद व्यावसायिक या भौतिक चिकित्सा।
प्रयोज्य सेवाएं पहले स्थान पर कौशल प्राप्त करने के साथ सहायता प्रदान करती हैं, जैसे कि भाषण या व्यावसायिक चिकित्सा बच्चे के लिए जो अपेक्षाओं के अनुसार बात या चलना नहीं है।
प्रति वर्ष विज़िट की संख्या पर सीमाएं आमतौर पर लागू होती हैं (हालांकि योजनाएं ईएचबी पर डॉलर की सीमाएं लागू नहीं कर सकती हैं, यात्रा की सीमाएं अनुमत हैं)। कुछ राज्यों में, सीमा भौतिक चिकित्सा, व्यावसायिक चिकित्सा और भाषण चिकित्सा के संयोजन पर लागू होती है, जबकि अन्य में प्रत्येक प्रकार की चिकित्सा के लिए अलग-अलग सीमाएं हैं।
EHB श्रेणियों के भीतर, राज्यों को परिभाषित किया जाता है कि क्या कवर किया जाना है
यद्यपि ACA उन सेवाओं की दस श्रेणियां प्रदान करता है जिन्हें व्यक्तिगत और छोटे समूह के बीमाकर्ताओं को कवर करने की आवश्यकता होती है, कानून राज्यों को निश्चित रूप से परिभाषित करता है कि कवरेज कैसे दिखना चाहिए। प्रत्येक राज्य को इसके लिए एक बेंचमार्क योजना का चयन करना होता है, और वे योजनाएँ एक राज्य से दूसरे राज्य में भिन्न होती हैं।
इसलिए, हालांकि ACA के आवश्यक स्वास्थ्य लाभ किसी भी ACA- कंप्लायंट इंडिविजुअल या स्मॉल ग्रुप प्लान में शामिल हैं, जबकि अमेरिका में न्यूनतम कवरेज आवश्यकताओं के संदर्भ में विशिष्ट विवरण एक राज्य से दूसरे राज्य में भिन्न होंगे।