रेफरल आपके स्वास्थ्य बीमा के साथ कैसे काम करता है

विषय

• रेफ़रल आमतौर पर आवश्यक: एचएमओ और पीओएस योजनाएं
• रेफरल आवश्यक नहीं: पीपीओ और ईपीओ
• भुगतान

एक रेफरल एक विशेष प्रकार की पूर्व-स्वीकृति है जो व्यक्तिगत स्वास्थ्य योजना के सदस्यों-मुख्य रूप से स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (एचएमओ) या सेवा के बिंदु (पीओएस) योजनाओं के साथ होती है, जो किसी विशेषज्ञ को देखने से पहले अपने चुने हुए प्राथमिक देखभाल चिकित्सक (पीसीपी) से प्राप्त करना चाहिए। उसी नेटवर्क के भीतर एक और डॉक्टर।

कुछ योजनाओं में रेफरल को सीधे डॉक्टर से लिखित रूप में होना आवश्यक है, जबकि अन्य आपके प्राथमिक देखभाल चिकित्सक से फोन कॉल स्वीकार करेंगे।

यह सुनिश्चित करने के लिए कि किसी विशेषज्ञ को देखने के संबंध में सब कुछ है, आपको सक्रिय होना चाहिए, और यह सुनिश्चित करना चाहिए कि आपके बीमाकर्ता को एक रेफरल मिला है इससे पहले आप अपने विशेषज्ञ के साथ एक नियुक्ति करते हैं। तब आपको पता चलेगा कि विशेषज्ञ की आपकी यात्रा आपकी स्वास्थ्य देखभाल योजना के अंतर्गत होगी।

रेफ़रल आमतौर पर आवश्यक: एचएमओ और पीओएस योजनाएं

स्वास्थ्य देखभाल संगठनों को प्राथमिक देखभाल चिकित्सक का चयन करने के लिए एक व्यक्ति की आवश्यकता होती है। प्राथमिक देखभाल चिकित्सक तब उस व्यक्ति की सभी स्वास्थ्य देखभाल को आगे बढ़ाने के लिए जिम्मेदार होता है। प्राथमिक देखभाल चिकित्सक जहां तक ​​उपचार, विशेषज्ञ के दौरे, दवाओं, और अधिक के पाठ्यक्रम के रूप में सिफारिशें करने के लिए जिम्मेदार हो जाता है। प्राथमिक देखभाल चिकित्सक नेटवर्क के भीतर किसी अन्य आवश्यक सेवाओं या विशेषज्ञ के दौरे के लिए रेफरल भी प्रदान करता है। ये संदर्भ आपको स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क के भीतर किसी अन्य चिकित्सक या विशेषज्ञ को देखने की अनुमति देते हैं।

यदि आपके पास अपने प्राथमिक देखभाल चिकित्सक से रेफरल नहीं है, तो आपके एचएमओ की संभावना सेवा को बिल्कुल भी कवर नहीं करेगी। लेकिन कुछ आधुनिक एचएमओ ने इन नियमों में ढील दी है और अब सदस्यों को अपने प्राथमिक देखभाल चिकित्सक से रेफरल लिए बिना योजना के नेटवर्क के भीतर विशेषज्ञों का दौरा करने की अनुमति देते हैं। इसलिए आप अपनी योजना की विशिष्ट आवश्यकताओं की जांच करना चाहते हैं। भले ही एक रेफरल की आवश्यकता हो, एचएमओ को आमतौर पर सदस्यों की आवश्यकता होती है, जो प्रदाताओं से उनकी देखभाल के सभी प्राप्त करते हैं जो योजना के नेटवर्क में हैं, केवल आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के साथ आपातकालीन स्थितियों में शामिल हैं।

पिछले कुछ वर्षों में एचएमओ व्यक्तिगत स्वास्थ्य बीमा बाजार में अधिक सामान्य हो गए हैं क्योंकि बीमाकर्ता लागतों को नियंत्रित करने के लिए काम करते हैं। कुछ राज्यों में स्वास्थ्य बीमा एक्सचेंजों के पास अब कोई पीपीओ विकल्प उपलब्ध नहीं हैं।

किसी विशेषज्ञ को देखने के लिए पॉइंट ऑफ़ सर्विस प्लान को भी पीसीपी से रेफरल की आवश्यकता होती है। लेकिन HMO के विपरीत, एक POS (सेवा का विकल्प) आम तौर पर नेटवर्क की देखभाल की लागत में से कुछ को कवर करेगा, जब तक कि आपके पीसीपी से एक रेफरल (एचएमओ के साथ, रेफरल अभी भी होना है) एक विशेषज्ञ जो योजना के नेटवर्क में भाग लेता है)।

रेफरल आवश्यक नहीं: पीपीओ और ईपीओ

पसंदीदा प्रदाता संगठन (पीपीओ) या एक विशेष प्रदाता संगठन (ईपीओ) के लिए रेफरल आवश्यक नहीं हैं। एक पीपीओ एक स्वास्थ्य योजना है जिसमें "पसंदीदा" प्रदाताओं के व्यापक नेटवर्क के साथ अनुबंध है। आप नेटवर्क से अपनी देखभाल या सेवा का चयन करने में सक्षम हैं। ईपीओ में प्रदाताओं का एक नेटवर्क भी होता है, लेकिन यह आम तौर पर किसी भी आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल को कवर नहीं करेगा जब तक कि यह एक आपातकालीन स्थिति न हो।

एक स्वास्थ्य रखरखाव संगठन के विपरीत, एक पीपीओ या ईपीओ में आपको एक प्राथमिक देखभाल चिकित्सक का चयन करने की आवश्यकता नहीं है और आपको नेटवर्क में अन्य प्रदाताओं को देखने के लिए रेफरल की आवश्यकता नहीं है। इस लचीलेपन के कारण, पीपीओ योजनाएं एचएमओ योजनाओं की तुलना में अधिक महंगी होने की वजह से अन्यथा तुलनीय लाभ के साथ होती हैं। वास्तव में, हालांकि PPOs अभी भी नियोक्ता-प्रायोजित योजना के सबसे सामान्य प्रकार हैं, वे व्यक्तिगत बाजार में उतने सामान्य नहीं हैं जितने कि वे एक बार थे, क्योंकि बीमाकर्ताओं ने उन्हें पेशकश करना अधिक महंगा पाया है।

भुगतान

एक निर्दिष्ट नेटवर्क के भीतर सेवाओं के लिए बीमा भुगतान योजना के प्रकार के आधार पर भिन्न होता है।

नेटवर्क में

भले ही आपके नेटवर्क का उपयोग करने के लिए आप HMO, EPO, POS या PPO हों, चाहे आप अपनी योजना का उपयोग करें या कटौती योग्य, और कटौती योग्य, और सिक्के के लिए ज़िम्मेदार होंगे। पीपीओ योजनाओं की तुलना में एचएमओ, पीओएस और ईपीओ योजनाओं में कम डिडक्टिबल और कोपेमेंट होते हैं, हालांकि आमतौर पर व्यक्तिगत बाजार में खरीदी गई योजनाओं के लिए ऐसा नहीं होता है (यानी, नियोक्ता-प्रायोजित पीपीओ में उच्च लागत होती है- अन्य प्रकार के नियोक्ता-प्रायोजित कवरेज की तुलना में साझा करना, लेकिन यदि आप अपनी स्वयं की स्वास्थ्य योजना खरीद रहे हैं, तो आपको अपने क्षेत्र में केवल एचएमओ और ईपीओ उपलब्ध हो सकते हैं, और उनकी लागत साझाकरण हो सकता है)।

बाहर का नेटवर्क

एचएमओ और ईपीओ: आप आमतौर पर किसी भी आउट-ऑफ-नेटवर्क सेवाओं के लिए कवर नहीं होते हैं जब तक कि यह एक आपातकालीन स्थिति न हो।

पीपीओ और पीओएस: आमतौर पर आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए कवरेज होता है, लेकिन प्रदाता आपको उस हिस्से के लिए बिल को संतुलित करने के लिए स्वतंत्र है जो आपके बीमाकर्ता को कवर नहीं करता है क्योंकि प्रदाता ने आपके बीमाकर्ता के साथ अनुबंध पर हस्ताक्षर नहीं किया है ( पीओएस के साथ, आपको अपने पीसीपी से एक रेफरल की आवश्यकता होगी ताकि नेटवर्क उपचार के लिए कोई बीमा कवरेज हो)। यदि आप अपनी देखभाल के लिए नेटवर्क से बाहर जाने का विकल्प चुनते हैं, तो आपको आमतौर पर शुरू में प्रदाता को भुगतान करना होगा, और फिर पीपीओ द्वारा प्रतिपूर्ति की जाएगी। अधिकांश पीपीओ योजनाओं में आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए उच्च वार्षिक डिडक्टिबल्स और आउट-ऑफ-पॉकेट मैक्सिमम हैं, और कुछ पीपीओ योजनाओं में नेटवर्क से बाहर जाने पर आपके द्वारा खर्च की जाने वाली पॉकेट खर्चों की कोई सीमा नहीं है।