रेट्रोपरिटोनियल लिम्फ नोड विच्छेदन

विषय

• दलील
• संकेत
• न्यूनतम इनवेसिव RPLND
• पोस्ट-कीमोथेरेपी RPLND
• RPLND जटिलताओं

ए।दाएं तरफा ट्यूमर के लिए टेम्पलेट विच्छेदन सीमाएं मूत्रवाहिनी (पार्श्व), महाधमनी के मध्य बिंदु (औसत दर्जे का), इलियाक वाहिकाओं के द्विभाजन (अवर) और वृक्क हाइलम (श्रेष्ठ) से मिलकर होती हैं।बी बाएं तरफा ट्यूमर के लिए टेम्पलेट विच्छेदन सीमाएं मूत्रवाहिनी (पार्श्व), वेना कावा (औसत दर्जे का) के मध्यबिंदु, इलियाक वाहिकाओं (डिस्टल) का द्विभाजन और वृक्क हाइलम (श्रेष्ठ) से मिलकर होती हैं।

दलील

जैसे अंडकोष एक भ्रूण में गुर्दे के पास बनता और विकसित होता है, अंडकोष के पास रक्त की आपूर्ति, लसीका जल निकासी और तंत्रिकाएं उस तरफ गुर्दे के पास उत्पन्न होती हैं। इसलिए, वृषण कैंसर में प्रसार का एक बहुत ही पूर्वानुमानित पैटर्न है। वृषण कैंसर से मेटास्टेस के लिए प्राथमिक लैंडिंग क्षेत्र रेट्रोपरिटोनियम के लिम्फ नोड्स हैं - गुर्दे के स्तर पर महाधमनी और अवर वेना कावा के आसपास का क्षेत्र। इसलिए, रेट्रोपरिटोनियल लिम्फ नोड विच्छेदन (आरपीएलएनडी) वृषण कैंसर वाले पुरुषों के लिए एक महत्वपूर्ण शल्य चिकित्सा विकल्प है।

संकेत

परंपरागत रूप से, आरपीएलएनडी एक बड़े, मध्यरेखा चीरा (पूरे पेट के साथ) के माध्यम से किया जाता है और केवल रोग की दुर्लभता और सर्जरी की तकनीकी चुनौतियों के कारण उत्कृष्टता के उच्च-मात्रा केंद्रों पर प्रदर्शन किया जाता है। हाल ही में, न्यूनतम आक्रामक RPLND वृषण कैंसर वाले पुरुषों के लिए एक विकल्प बन गया है, जो नाटकीय रूप से ऑपरेशन की अवधि को कम कर देता है और कीमोथेरेपी और कठोर एएस से बचने के लाभों की पेशकश करता है। RPLND नैदानिक ​​चरण I गैर-सेमिनोमेटस जर्म सेल ट्यूमर (NSGCT) के लिए चिकित्सा का एक मुख्य आधार था क्योंकि यह बेहतर बीमारी का मंचन करता था और कई रोगियों के लिए चिकित्सीय लाभ प्रदान करता था। हालांकि, 70% से अधिक रोगियों को कभी भी आरपीएलएनडी की आवश्यकता नहीं होती है और सर्जरी से आगे निकल जाते हैं। प्रक्रिया की रुग्णता और अतिरंजना के उच्च जोखिम के कारण आरपीएलएनडी कई चिकित्सकों और संगठन के पक्ष से बाहर हो गया है।

मिनिमली इनवेसिव RPLND CSI वृषण कैंसर के लिए विचार प्रक्रिया को बदल देता है, क्योंकि यह जोखिम के अनुपात को लाभ में बदल देता है क्योंकि प्रक्रिया से जुड़ी रुग्णता पारंपरिक खुली सर्जरी की तुलना में नाटकीय रूप से कम हो जाती है। इसके अलावा, कीमोथेरेपी से बचने की उम्मीद में कम भार वाले लिम्फ नोड मेटास्टेसिस (नैदानिक ​​चरण II) के संदेह वाले रोगियों के लिए न्यूनतम इनवेसिव आरपीएलएनडी किया जा सकता है।

लिम्फ नोड मेटास्टेस वाले कई रोगियों, विशेष रूप से सेमिनोमा वाले, कीमोथेरेपी प्राप्त करेंगे। कुछ रोगियों में, लिम्फ नोड्स सिकुड़ जाएंगे, लेकिन पूरी तरह से गायब नहीं होते हैं। अन्य रोगियों में, सिकुड़ा हुआ लिम्फ नोड्स धीरे-धीरे बढ़ेगा, यह दर्शाता है कि रेट्रोपरिटोनियम में व्यवहार्य कैंसर या टेराटोमा बढ़ रहा हो सकता है। इन रोगियों के लिए, एक पोस्ट-कीमोथेरेपी आरपीएलएनडी को अक्सर कीमोथेरेपी द्वारा पर्याप्त रूप से इलाज नहीं किए गए कैंसर को हटाने के लिए संकेत दिया जाता है।

न्यूनतम इनवेसिव RPLND

एक न्यूनतम इनवेसिव RPLND में RPLND करने के लिए छोटे चीरों और उपकरणों का उपयोग शामिल है। जॉन्स हॉपकिंस 1992 से न्यूनतम इनवेसिव RPLND में अग्रणी संस्थानों में से एक था, 1992 से 100 लेप्रोस्कोपिक RPLNDs का प्रदर्शन कर रहा है। रोबोटिक तकनीक के साथ, सबसे कम से कम इनवेसिव RPLND को रोबोट की सहायता से किया जाता है क्योंकि यह तकनीक महत्वपूर्ण संवहनी संरचनाओं के आसपास बेहतर नियंत्रण और अधिक सटीक विच्छेदन की अनुमति देती है। नसें जो स्खलन को नियंत्रित करती हैं।

अधिकांश न्यूनतम इनवेसिव RPLND नैदानिक ​​चरण I गैर-सेमिनोमेटस जर्म सेल ट्यूमर वाले पुरुषों में किया जाता है। इन पुरुषों में कोई दृश्यमान बढ़े हुए लिम्फ नोड्स नहीं होते हैं। इन पुरुषों के लिए, एकतरफा (या एक तरफा) टेम्पलेट विच्छेदन किया जा सकता है। शरीर में लसीका जल निकासी दाईं से बाईं ओर जाती है। इसलिए बाएं-तरफा वृषण ट्यूमर वाले पुरुष बाएं-तरफा संशोधित टेम्पलेट से गुजर सकते हैं, जिसमें महाधमनी के आसपास और आसपास लसीका ऊतक का विच्छेदन शामिल है। दाएं तरफा वृषण ट्यूमर वाले पुरुषों के लिए, वेना कावा के आसपास से महाधमनी तक लसीका ऊतक को हटाने की आवश्यकता होती है।

नैदानिक ​​चरण II NSGCT ट्यूमर वाले पुरुषों के लिए, एक न्यूनतम इनवेसिव RPLND किया जा सकता है। हालांकि, यह सिफारिश की जाती है कि बढ़े हुए लिम्फ नोड्स वाले किसी भी रोगी को एक पूर्ण द्विपक्षीय (दोनों तरफ) आरपीएलएनडी से गुजरना पड़ता है।

न्यूनतम इनवेसिव RPLND से गुजरने के कई सैद्धांतिक और वास्तविक लाभ हैं:

• कीमोथेरेपी से बचाव: कीमोथेरेपी के दीर्घकालिक दुष्प्रभाव लंबे जीवन प्रत्याशा वाले युवा पुरुषों के लिए नहीं जाने जाते हैं। संभावित देर से दुष्प्रभाव में शामिल हैं:
• प्रारंभिक हृदय रोग।
• माध्यमिक विकृतियों की वृद्धि दर (ल्यूकेमिया और लिम्फोमा सबसे आम)।
• शॉर्टर अस्पताल में रहना और ठीक होना: सर्जरी के अगले दिन ज्यादातर मरीज अस्पताल से बाहर चले जाते हैं।
• पोस्ट-कीमोथेरेपी आरपीएलएनडी से बचाव: पोस्ट-कीमोथेरेपी आरपीएलएनडी के बाद जटिलता दर अधिक है, अस्पताल में रहने और वसूली का समय भी लंबा है।
• स्खलन की कम दर: एकतरफा, टेम्पलेट RPLND के बाद स्खलन की दर 5% या उससे कम है।

पोस्ट-कीमोथेरेपी RPLND

कीमोथेरेपी के साथ इलाज किए गए कुछ पुरुषों के लिए, रेट्रोपरिटोनियम में लिम्फ नोड्स कीमोथेरेपी का जवाब नहीं देंगे या धीरे-धीरे सिकुड़न की अवधि के बाद बढ़ेंगे। इन मामलों में, रेट्रोपरिटोनियल द्रव्यमान एक व्यवहार्य ट्यूमर (10-15%) या टेराटोमा (40-50%) हो सकता है। रेट्रोपरिटोनियम में टेराटोमा कीमोथेरेपी के लिए उत्तरदायी नहीं है और तब तक बढ़ता रहेगा जब तक यह अवर वेना कावा या आंतों जैसी महत्वपूर्ण संरचना को संकुचित नहीं करता - एक प्रक्रिया जिसे बढ़ते टेराटोमा सिंड्रोम कहा जाता है।

एक पोस्ट-कीमोथेरेपी RPLND एक बेहद चुनौतीपूर्ण सर्जरी है। कीमोथेरेपी के कारण क्रॉनिक हो सकता है रेट्रोपरिटोनियम में महाधमनी, वेना कावा, आंतों और गुर्दे सहित आसपास के महत्वपूर्ण संरचनाओं को फ्यूज करना। कैंसरग्रस्त लिम्फ नोड्स को सुरक्षित रूप से हटाने से सटीक विच्छेदन और अक्सर प्रमुख संवहनी या आंत्र की चोट के जोखिम के बजाय आसन्न अंगों को हटाने शामिल हैं। अधिकांश पोस्ट-कीमोथेरेपी आरपीएलएनडी एक टीम के दृष्टिकोण में किए जाते हैं, जिसमें केस-बाय-केस आधार पर संवहनी, सामान्य और वक्ष सर्जन उपलब्ध होते हैं। सर्जरी में अक्सर पेट की पूरी लंबाई के साथ एक बड़ा चीरा और तीन से पांच दिनों तक अस्पताल में रहना शामिल होता है। वसूली 100% महसूस करने से पहले दो से चार सप्ताह तक का समय ले सकती है। हालांकि, पोस्ट-कीमोथेरेपी आरपीएलएनडी एक आजीवन सर्जरी हो सकती है और, जब विशेषज्ञ केंद्रों में प्रदर्शन किया जाता है, तो उत्कृष्ट परिणाम होते हैं।

RPLND जटिलताओं

प्राथमिक RPLND के लिए जटिलता दर लगभग 5% है और पोस्ट-कीमोथेरेपी RPLND के लिए लगभग 15% है। गंभीर जटिलताओं दुर्लभ हैं (2% से कम) और इसमें शामिल हैं:

• Anejaculation।
• गंभीर खून बह रहा रक्त आधान की आवश्यकता होती है।
• लिम्फेटिक रिसाव (काइलस जलोदर)।

Anejaculation

वे नसें जो स्खलन को नियंत्रित करती हैं (संभोग के दौरान लिंग से तरल पदार्थ का निष्कासन) रेट्रोपरिटोनियम में झूठ बोलती हैं। सहानुभूति तंत्रिकाओं स्खलन को नियंत्रित करती हैं और महाधमनी, पुटिका, प्रोस्टेट और मूत्राशय की गर्दन की यात्रा से पहले महाधमनी के आधार पर (जहां यह इलियाक धमनियों को बनाने के लिए शाखाएं होती हैं) आधार पर परिवर्तित होने से पहले पार्श्व और समानांतर चलती हैं। तंत्रिका-बख्शने की तकनीक के साथ, अलंकारिकता की दर न्यूनतम इनवेसिव और खुले प्राथमिक RPLND दोनों के लिए 5-10% हैं। पोस्ट-कीमोथेरेपी आरपीएलएनडी के लिए स्खलन की दर अधिक है क्योंकि कैंसर को हटाने के लिए नसों को हमेशा नहीं बख्शा जा सकता है।

गंभीर रक्तस्राव

गंभीर रक्तस्राव 2% से कम मामलों में होता है। हालांकि, महाधमनी या वेना कावा से रक्तस्राव के लिए रक्त आधान की आवश्यकता हो सकती है और संभावित रूप से जीवन के लिए खतरा हो सकता है। ऐसे मामलों में जहां रेट्रोपरिटोनियल लिम्फ नोड्स महाधमनी या वेना कावा के करीब या आस-पास दिखाई देते हैं, यह अक्सर रक्त वाहिका के एक हिस्से को शल्य चिकित्सा द्वारा निकालने के लिए सुरक्षित होता है। ट्यूमर के आकार और मरम्मत की जटिलता के आधार पर, संवहनी सर्जन ऑपरेटिव टीम का एक हिस्सा हो सकता है।

लसीका रिसाव (सिल्हूट जलोदर)

जैसा कि रेट्रोपरिटोनियम में लसीका चैनल बाधित होते हैं, शायद ही कभी लसीका रिसाव हो सकता है। आपका सर्जन लिम्फेटिक रिसाव को रोकने के लिए विभिन्न प्रकार की इंट्राऑपरेटिव तकनीकों का उपयोग करेगा। इसके अलावा, जैसा कि लसीका तरल पदार्थ वसायुक्त खाद्य पदार्थों द्वारा "ईंधन" है, एक पोषण विशेषज्ञ आपको कम वसा वाले आहार के बारे में सिखाएगा और सर्जरी के बाद के हफ्तों में सामान्य आहार को धीरे-धीरे कैसे फिर से शुरू करेगा।

काइलस जलोदर लगभग हमेशा कुछ हफ्तों से महीनों के भीतर हल हो जाता है, लेकिन इलाज के लिए समस्याग्रस्त हो सकता है। काइलस जलोदर के उपचार में प्रतिबंधित आहार, पेट की नालियों की नियुक्ति (या आंतरायिक जल निकासी), लिम्फेटिक तरल पदार्थों की मात्रा को कम करने के लिए दवाएं या इंटरवेंशनल रेडियोलॉजी प्रक्रिया शामिल हैं। जॉन्स हॉपकिन्स लिम्फैंगियोग्राफी और स्क्लेरोथेरेपी के साथ दुर्दम्य काइल जलोदर के उपचार में एक विशेषज्ञ केंद्र है। सर्जरी दुर्लभ मामलों में एक अंतिम उपाय है।