विषय
- एक नेटवर्क गैप अपवाद क्या करता है
- क्यों एक नेटवर्क गैप अपवाद मदद कर सकता है
- कारण आप एक नेटवर्क गैप अपवाद प्राप्त कर सकते हैं
- गैप अपवाद केवल एक विशिष्ट सेवा को शामिल करता है
- आपको अपने अपवाद अनुरोध के लिए क्या चाहिए
- यह बताते हुए कि आपका नेटवर्क प्रदाता इसे क्यों नहीं काटेगा
- अगर आपका अनुरोध अस्वीकृत हो जाए तो क्या करें
एक नेटवर्क गैप अपवाद क्या करता है
बिना नेटवर्क गैप के अपवाद, जब आप एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता देखते हैं, तो यदि आपने एक इन-नेटवर्क प्रदाता का उपयोग किया है, तो आप जितना भुगतान करेंगे, उससे अधिक का भुगतान करेंगे। यदि आपके पास एचएमओ या ईपीओ है, तो आपकी स्वास्थ्य योजना आपके नेटवर्क की देखभाल की लागत का एक पैसा नहीं चुकाती है जब तक कि आपको नेटवर्क अंतराल अपवाद नहीं मिलता है। यदि आपके पास PPO या POS योजना है, तो आपकी स्वास्थ्य योजना आपको उस देखभाल के लिए भुगतान करने में मदद करेगी जो आपको आउट-ऑफ-नेटवर्क से मिलती है। हालाँकि, जब आप आउट-ऑफ का उपयोग करते हैं, तो आपके कटौती योग्य, सिक्के और सहूलियतें काफी बड़ी होंगी जब आप इन-नेटवर्क प्रदाता का उपयोग करते हैं तो नेटवर्क प्रदाता।
अपने स्वास्थ्य बीमाकर्ता से नेटवर्क गैप अपवाद का अनुरोध करना औपचारिक रूप से बीमाकर्ता को इन-नेटवर्क दर पर आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता से प्राप्त देखभाल को कवर करने के लिए कह रहा है। यदि आपका बीमाकर्ता नेटवर्क गैप अपवाद को छोड़ देता है, तो आप उस विशेष आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए कम-नेटवर्क कटौती योग्य, कोप या सिक्के का भुगतान करेंगे।
क्यों एक नेटवर्क गैप अपवाद मदद कर सकता है
सबसे पहले, ध्यान रखें कि आपकी स्वास्थ्य योजना नेटवर्क अंतराल अपवाद देने के लिए उत्सुक नहीं है। यह उनके लिए अतिरिक्त काम है, और यह उनके लिए भी महंगा हो सकता है। हालाँकि, यदि स्वास्थ्य योजना में आपके क्षेत्र में एक नेटवर्क प्रदाता नहीं है या यदि वह प्रदाता स्वास्थ्य सेवा प्रदान करने में सक्षम नहीं है जिसकी आपको आवश्यकता है, तो यह उचित नहीं है कि आप उच्च लागत साझा करने का भुगतान करें क्योंकि स्वास्थ्य योजना में पर्याप्त रूप से मजबूत प्रदाता नेटवर्क नहीं है। इसलिए, बीमाकर्ता एक नेटवर्क गैप अपवाद प्रदान कर सकते हैं, जिससे आपको उस देखभाल प्रदाता को प्राप्त करने की अनुमति मिल सके, जो आपको बिना भुगतान किए हुए नेटवर्क प्रदाता से भुगतान करने की आवश्यकता हो।
कारण आप एक नेटवर्क गैप अपवाद प्राप्त कर सकते हैं
जब तक निम्नलिखित सत्य न हों, आपको नेटवर्क अंतर अपवाद दिए जाने की संभावना नहीं है:
- आपके द्वारा अनुरोधित देखभाल एक कवर किया गया लाभ है और चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है।
- उचित दूरी के भीतर आपकी ज़रूरत की सेवा प्रदान करने में सक्षम कोई नेटवर्क प्रदाता नहीं है। प्रत्येक स्वास्थ्य योजना अपने लिए परिभाषित करती है कि उचित दूरी क्या है। कुछ स्वास्थ्य योजनाओं में, यह 50 मील की दूरी पर हो सकता है। दूसरों में, यह एक बड़ी या छोटी दूरी हो सकती है।
यदि आपकी स्थिति उपरोक्त आवश्यकताओं के अनुकूल है और आपने एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता स्थित किया है, जो आपकी सभी आवश्यकताओं को पूरा करता है, तो आप नेटवर्क अंतर अपवाद के लिए अपनी स्वास्थ्य बीमा कंपनी से अनुरोध प्रस्तुत कर सकते हैं। कुछ मामलों में, आउट। -ऑफ़-नेटवर्क प्रदाता आपके लिए ऐसा करने को तैयार हो सकता है; अन्य मामलों में, आपको इसे स्वयं करना होगा।
आपको नेटवर्क गैप अपवाद के लिए पूछना चाहिए देखभाल करने से पहले। यदि आप देखभाल प्राप्त करने के बाद इंतजार करते हैं, तो आपकी स्वास्थ्य योजना दावे को आउट-ऑफ-नेटवर्क के रूप में संसाधित करेगी और आप अधिक भुगतान करेंगे।
गैप अपवाद केवल एक विशिष्ट सेवा को शामिल करता है
एक नेटवर्क गैप अपवाद आपको किसी भी समय, जिस भी सेवा में आप चाहते हैं, के लिए एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता देखने के लिए कार्टे ब्लैंच नहीं देगा। इसके बजाय, जब कोई इंश्योरर नेटवर्क गैप अपवाद देता है, तो अपवाद आमतौर पर सीमित समय के दौरान एक विशेष आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता द्वारा प्रदान की गई एक विशिष्ट सेवा को कवर करता है।
आपको अपने अपवाद अनुरोध के लिए क्या चाहिए
नेटवर्क गैप अपवाद का अनुरोध करते समय आपको जिस जानकारी की आवश्यकता होगी, उसमें शामिल हैं:
- सीपीटी या एचसीपीसीएस कोड आपको आवश्यक स्वास्थ्य सेवा या प्रक्रिया का वर्णन करता है।
- ICD-10 कोड आपके निदान का वर्णन करता है।
- आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता की संपर्क जानकारी
- एक तिथि सीमा जिसके दौरान आप अनुरोधित सेवा प्राप्त करने की उम्मीद करते हैं। उदाहरण के लिए, 1 फरवरी, 2020 से 31 जुलाई, 2020 तक।
- आपके भौगोलिक क्षेत्र के भीतर एक ही विशेषता के किसी भी नेटवर्क प्रदाता का नाम स्पष्टीकरण के साथ-साथ कि क्यों विशेष रूप से नेटवर्क प्रदाता सेवा प्रदर्शन करने में सक्षम नहीं है।
यह सुनिश्चित करने के लिए कि नेटवर्क गैप अपवाद में आपकी ज़रूरत की सेवाएँ शामिल हैं, अपने बाहरी नेटवर्क प्रदाता से CPT कोड, HCPCS कोड और ICD-10 कोड प्राप्त करें। यदि यह मुश्किल है क्योंकि आपके पास वास्तव में उस प्रदाता के साथ नियुक्ति नहीं है, तो जिस चिकित्सक ने आपको संदर्भित किया है, वह आपको आवश्यक चिकित्सा कोड प्रदान करने में सक्षम हो सकता है।
यह बताते हुए कि आपका नेटवर्क प्रदाता इसे क्यों नहीं काटेगा
यदि आपके द्वारा नेटवर्क अंतर अपवाद का अनुरोध करने वाले नेटवर्क प्रदाता के रूप में एक ही विशेषता के कोई भी इन-नेटवर्क प्रदाता हैं, तो आपको अपनी स्वास्थ्य बीमा कंपनी को यह समझाने की आवश्यकता होगी कि आप इन-नेटवर्क का उपयोग क्यों नहीं कर सकते? प्रदाता।
यहाँ एक उदाहरण है। मान लें कि आपको कान की सर्जरी की आवश्यकता है और एक नेटवर्क अंतराल अपवाद का अनुरोध कर रहे हैं जो सर्जरी कर रहे एक आउट-ऑफ-नेटवर्क ओटोलरीन्गोलॉजिस्ट को कवर करने के लिए है। हालाँकि, आपके भौगोलिक क्षेत्र के भीतर एक नेटवर्क ओटोलरींगोलॉजिस्ट है।
इन-नेटवर्क ओटोलरींगोलॉजिस्ट बुजुर्ग है, हाथ कांपता है, और इस तरह अब सर्जरी नहीं करता है। यदि आप अपने स्वास्थ्य योजना की व्याख्या करने में सक्रिय नहीं हैं तो इन-नेटवर्क ओटोलरींगोलॉजिस्ट आपकी ज़रूरत की सेवा क्यों नहीं दे सकता है, तो आपके अनुरोध को अस्वीकार कर दिया जाएगा।
अगर आपका अनुरोध अस्वीकृत हो जाए तो क्या करें
अगर आपके अनुरोध को अस्वीकार कर दिया जाए तो भी हार न मानें। क्यों पता लगाने के लिए अपनी स्वास्थ्य बीमा कंपनी को कॉल करें। कभी-कभी, अनुरोधों को एक साधारण कारण से इनकार कर दिया जाता है जैसे:
- बीमाकर्ता नेटवर्क प्रदाता के कार्यालय से संपर्क करने में असमर्थ था।
- बीमाकर्ता सोचता है कि एक ही सेवा प्रदान करने में सक्षम नेटवर्क प्रदाता हैं।
- बीमाकर्ता के पास आपका सही पता नहीं होता है और इस प्रकार आपको लगता है कि आप नेटवर्क प्रदाताओं के करीब रहते हैं।
इन सभी गलतियों को साफ किया जा सकता है। एक बार जब आप समझ जाते हैं कि अनुरोध को अस्वीकार क्यों किया गया है, तो आप या तो उस निर्णय को अपील कर सकते हैं या एक नया अनुरोध सबमिट कर सकते हैं जिसमें आपके अनुरोध को बढ़ाने के लिए अतिरिक्त जानकारी शामिल है।
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