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आप यह कैसे सुनिश्चित कर सकते हैं कि आपके द्वारा आवश्यक उपचार आपके स्वास्थ्य बीमा द्वारा कवर किया गया है? अपनी बीमा पॉलिसी को जानें, अपने विकल्पों को समझें और अपने डॉक्टर से बात करें। एक बीमा उद्योग की पैरवी करने वाले समूह, काउंसिल फॉर अफोर्डेबल इंश्योरेंस के जे पी विसेक कहते हैं, "अगर लोग डॉक्टर को आदेश देते हैं, तो यह तय है कि इसे कवर किया जाएगा।"डॉक्टर आपकी स्थिति को एक चिकित्सा दृष्टिकोण के माध्यम से देखते हैं, हालांकि, बीमा दृष्टिकोण से नहीं। चूँकि वे ऐसे रोगियों को देखते हैं जिनके पास विभिन्न प्रकार के बीमा प्रदाता हैं, वे अक्सर किसी विशेष कंपनी द्वारा प्रदान किए गए कवरेज के बारे में नहीं जानते हैं या रोगी जैसे हैं - या होना चाहिए।
बीमा पॉलिसियों को एक व्यापक आबादी की ओर बढ़ाया जाता है, इसलिए कवर की गई वस्तुएँ औसत रोगी के लिए मानक चिकित्सा प्रक्रियाओं पर आधारित होती हैं। रोगियों, हालांकि, अधिक विकल्प हैं - और अधिक सफलताओं - स्वास्थ्य देखभाल लागत और लाभ में बातचीत में कई एहसास से।
कवरेज पर सस्ती देखभाल अधिनियम का प्रभाव
द अफोर्डेबल केयर एक्ट, 2010 में लागू (लेकिन ज्यादातर 2014 में लागू हुआ) ने स्वास्थ्य बीमा कवरेज से संबंधित नियमों में व्यापक बदलाव किए, विशेषकर व्यक्तिगत और छोटे समूह के बाजारों में।
नए नियमों के तहत, स्वास्थ्य योजनाएँ पूर्व-मौजूदा स्थितियों को शामिल नहीं कर सकती हैं या पूर्व-मौजूदा स्थिति प्रतीक्षा अवधि लागू कर सकती हैं (ध्यान दें कि यह नियम दादी या दादा पर लागू नहीं होता है) व्यक्तिगत बाजार योजनाएं - एक नियोक्ता से प्राप्त करने के विपरीत, आप जिस तरह से खुद को खरीदते हैं - लेकिन कोई भी मार्च 2010 के बाद से या 2013 के अंत से एक दादी व्यक्तिगत बाजार योजना में दादा व्यक्तिगत बाजार योजना में नामांकन करने में सक्षम नहीं हुआ है)।
इसलिए यदि आप अपने नियोक्ता की योजना में नामांकन कर रहे हैं या व्यक्तिगत बाजार में एक नई योजना खरीद रहे हैं, तो आपको अब चिंता करने की आवश्यकता नहीं है कि आपकी पूर्व-मौजूदा स्थिति के लिए आपके पास प्रतीक्षा अवधि या अपवर्जन होगा।
इसके अलावा, सभी गैर-दादा योजनाओं को बिना किसी लागत-बंटवारे के साथ निवारक देखभाल की एक व्यापक (लेकिन विशिष्ट) सूची को कवर करना होगा (यानी, आपको अपने प्रीमियम के अलावा कुछ भी भुगतान नहीं करना होगा), और सभी गैर-दादा, गैर- दादी व्यक्तिगत और छोटे समूह की योजना को कवरेज पर कोई डॉलर की सीमा के साथ एसीए के आवश्यक स्वास्थ्य लाभ को कवर करना होगा।
सभी योजनाओं सहित, दादा-दादी की योजनाओं को आवश्यक स्वास्थ्य लाभों पर आजीवन लाभ अधिकतम लागू करने से प्रतिबंधित किया गया है। बड़े समूह की योजनाओं में आवश्यक स्वास्थ्य लाभों को शामिल नहीं करना पड़ता है, और न ही व्यक्तिगत या छोटे समूह की दादागिरी या दादी की योजना बनाई जाती है। करना आवश्यक स्वास्थ्य लाभ को कवर करते हैं, वे आजीवन लाभ सीमा के परिणामस्वरूप एक विशेष बिंदु पर आपके कवरेज को काट नहीं सकते हैं (दादा की योजना अभी भी हो सकती है वार्षिक लाभ स्वास्थ्य लाभ पर टोपियां)।
इन सभी प्रावधानों ने यह सुनिश्चित करने में मदद की है कि लोगों को अतीत में किए गए दावों की तुलना में कम दावा खंडन मिले। लेकिन कोई भी नीति सब कुछ शामिल नहीं करती है। बीमाकर्ता अभी भी पूर्व प्राधिकरण अनुरोधों को अस्वीकार करते हैं और दावे अभी भी अस्वीकृत हैं। अंततः, हम में से प्रत्येक यह सुनिश्चित करने के लिए है कि हम समझते हैं कि हमारी नीति क्या है, यह क्या कवर नहीं करता है, और कैसे अपील करता है जब कोई बीमाकर्ता कुछ कवर नहीं करता है।
क्या करना है जब एक प्रक्रिया या टेस्ट कवर नहीं किया जाता है
- विकल्पों के बारे में पूछें: क्या आपके बीमा द्वारा कवर किया गया एक समान परीक्षण या उपचार सिर्फ उतना ही प्रभावी होगा जितना कि नहीं है?
- अपने डॉक्टर के कार्यालय से बात करें: यदि आपको जेब से भुगतान करना पड़ रहा है क्योंकि प्रक्रिया आपके बीमाकर्ता द्वारा कवर नहीं की गई है, तो अपने डॉक्टर के कार्यालय से बात करके देखें कि क्या आपको छूट मिल सकती है। आप चिकित्सा प्रदाता की तुलना में आमतौर पर कार्यालय प्रबंधक या सामाजिक कार्यकर्ता के साथ बात करना बेहतर समझते हैं। यदि आप किसी व्यक्ति के साथ फोन पर नहीं, बल्कि नेशनल एंडॉमेंट फॉर फ़ाइनेंशियल एजुकेशन के अनुसार, सफलता की अधिक संभावना रखते हैं, तो आप किसी व्यक्ति के साथ बात करें।
- बीमा प्रदाता से अपील: अनुशंसित प्रक्रियाओं के चिकित्सा कोड के लिए अपने डॉक्टर से पूछें, और अपनी बीमा कंपनी की अपील प्रक्रिया की जांच करें। यदि आपकी स्वास्थ्य योजना अप्रभावित है (अर्थात, 23 मार्च, 2010 के बाद प्रभावी हुई), तो वहन योग्य देखभाल अधिनियम के लिए आंतरिक और बाह्य समीक्षा प्रक्रिया के नए नियमों का पालन करना आवश्यक है।
- नैदानिक परीक्षणों की जाँच करें: यदि आप एक नैदानिक परीक्षण के लिए एक उम्मीदवार हैं, तो इसके प्रायोजक कई परीक्षणों, प्रक्रियाओं, नुस्खे और डॉक्टर के दौरे की लागत को कवर कर सकते हैं। आपकी बीमा कंपनी नैदानिक परीक्षण के कवरेज से इनकार कर सकती है, लेकिन नैदानिक परीक्षण में भाग लेने के लिए आपके साथ भेदभाव नहीं कर सकती है, और जब आप नैदानिक में भाग ले रहे हों, तब नेटवर्क में नियमित देखभाल (यानी गैर-प्रयोगात्मक देखभाल) को कवर करना जारी रखना चाहिए। परीक्षण। ये आवश्यकताएं वहन योग्य देखभाल अधिनियम का हिस्सा हैं। 2014 से पहले, जब एसीए ने नियमों को बदल दिया, तो कई राज्यों में बीमाकर्ता सभी कवरेज से इनकार कर सकते थे, जबकि एक मरीज नैदानिक परीक्षण में भाग ले रहा था। एसीए की बदौलत अब इसकी अनुमति नहीं है।
- एक दूसरी राय प्राप्त करें: एक अन्य चिकित्सक वैकल्पिक उपचार का सुझाव दे सकता है, या वह आपके प्राथमिक चिकित्सक की सलाह की पुष्टि कर सकता है। कई बीमा प्रदाता दूसरी राय के लिए भुगतान करते हैं, लेकिन यह देखने के लिए कि क्या कोई विशेष प्रक्रिया अपनाई जानी चाहिए, आपके साथ है। आपका डॉक्टर, भरोसेमंद दोस्त या रिश्तेदार, विश्वविद्यालय शिक्षण अस्पताल और चिकित्सा समाज आपको चिकित्सा पेशेवरों के नाम प्रदान कर सकते हैं।
- भुगतान योजना सुझाएं: यदि उपचार आवश्यक है और बीमा द्वारा कवर नहीं किया गया है, तो समय के साथ बिल का भुगतान करने के लिए अपने डॉक्टर के कार्यालय से काम करने के लिए कहें।
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