विषय
एक DRG, या डायग्नोस्टिक संबंधित समूह, यह है कि कैसे मेडिकेयर और कुछ स्वास्थ्य बीमा कंपनियां अस्पताल में भर्ती होने की लागत को वर्गीकृत करती हैं और निर्धारित करती हैं कि किसी मरीज के अस्पताल में रहने के लिए कितना भुगतान करना है। प्रत्येक विशिष्ट सेवा के लिए अस्पताल को भुगतान करने के बजाय, मेडिकेयर या एक निजी बीमाकर्ता अस्पताल को रोगी के नैदानिक संबंधित समूह के आधार पर पूर्व निर्धारित राशि का भुगतान करेगा। यह निदान, रोग, और विभिन्न अन्य कारकों के आधार पर किसी दिए गए रोगी की देखभाल के लिए आवश्यक संसाधनों को वर्गीकृत करने के लिए डिज़ाइन किए गए विभिन्न प्रकार के मैट्रिक्स को शामिल करता है।1980 के दशक के बाद से, DRG प्रणाली में गैर-मेडिकेयर रोगियों के लिए एक ऑल-पेअर घटक और साथ ही मेडिकेयर रोगियों के लिए MS-DRG सिस्टम शामिल है। MS-DRG सिस्टम का अधिक व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है, और यह वही है जो हम करेंगे। इस लेख पर ध्यान दें। मेडिकेयर के डीआरजी दृष्टिकोण के तहत, मेडिकेयर अस्पताल को रोगी की डीआरजी या निदान के आधार पर सटीक राशि के साथ इनपेनेटिव संभावित भुगतान प्रणाली (आईपीपीएस) के तहत एक पूर्व निर्धारित राशि का भुगतान करता है। [एक अलग प्रणाली, जिसे लॉन्ग टर्म टर्म हॉस्पिटल प्रोस्पेक्टिव पेमेंट कहा जाता है। सिस्टम (LTCH-PPS) का उपयोग चिकित्सा गहनता दीर्घकालिक देखभाल निदान-संबंधित समूह प्रणाली या MS C LTC G DRGs के तहत विभिन्न DRGs पर आधारित दीर्घकालिक तीव्र देखभाल अस्पतालों के लिए किया जाता है।]
जब किसी मरीज को अस्पताल से छुट्टी दे दी जाती है, तो मेडिकेयर मुख्य निदान के आधार पर एक डीआरजी आवंटित करेगा जो अस्पताल में भर्ती होने का कारण बनता है, साथ ही 24 माध्यमिक निदान भी करता है। डीआरजी उन विशिष्ट प्रक्रियाओं से भी प्रभावित हो सकता है जो रोगी का इलाज करने के लिए आवश्यक थे। (चूंकि एक ही स्थिति वाले दो रोगियों को बहुत अलग प्रकार की देखभाल की आवश्यकता हो सकती है)। और डीआरजी के लिए रोगी की उम्र और लिंग को भी ध्यान में रखा जा सकता है।
यदि अस्पताल डीआरजी भुगतान से कम खर्च करते हुए मरीज का इलाज करता है, तो यह लाभ कमाता है। यदि अस्पताल रोगी का इलाज करने वाले डीआरजी भुगतान से अधिक खर्च करता है, तो यह पैसा खो देता है।
पृष्ठभूमि
यदि आप 1980 के दशक में DRG सिस्टम लागू होने से पहले अस्पताल में भर्ती थे, तो अस्पताल मेडिकेयर या आपकी बीमा कंपनी को एक बिल भेजेगा जिसमें प्रत्येक बैंड-ऐड, एक्स-रे, अल्कोहल स्वाब, बेडपेन और एस्पिरिन के लिए शुल्क शामिल हैं। हर दिन आप अस्पताल में थे।
इसने आपको अस्पतालों को यथासंभव लंबे समय तक अस्पताल में रखने और अस्पताल में रहने के दौरान जितना संभव हो उतना करने के लिए प्रोत्साहित किया। आखिरकार, आप जितने लंबे समय तक अस्पताल में थे, अस्पताल ने कमरे के शुल्क पर उतने ही अधिक पैसे कमाए। अस्पताल में भर्ती होने के दौरान जितनी अधिक प्रक्रियाएँ आपने की थीं, उतनी ही अधिक बैंड-एड्स, एक्स-रे और आपके द्वारा उपयोग की जाने वाली शराब।
जैसे-जैसे स्वास्थ्य देखभाल की लागत बढ़ती गई, सरकार ने अस्पतालों को अधिक कुशलता से देखभाल प्रदान करने के लिए प्रोत्साहित करते हुए लागत को नियंत्रित करने का तरीका खोजा। क्या परिणाम था DRG। 1980 के दशक में शुरू, DRGs ने बदल दिया कि कैसे मेडिकेयर अस्पतालों का भुगतान करता है।
प्रत्येक दिन आप अस्पताल में हैं और आपके द्वारा उपयोग किए जाने वाले प्रत्येक बैंड-एड के लिए भुगतान करने के बजाय, मेडिकेयर आपके अस्पताल में भर्ती होने के लिए आपके डीआरजी के अनुसार एक ही राशि का भुगतान करता है, जो आपकी उम्र, लिंग, निदान और चिकित्सा प्रक्रियाओं में शामिल है। तुंम्हारी चिन्ता।
मेडिकेयर चुनौतियां
यह विचार है कि प्रत्येक डीआरजी उन रोगियों को शामिल करता है जिनके पास नैदानिक रूप से समान निदान हैं, और जिनकी देखभाल के लिए उपचार के लिए समान संसाधनों की आवश्यकता होती है। डीआरजी प्रणाली का उद्देश्य अस्पताल की प्रतिपूर्ति को मानकीकृत करना है, यह ध्यान में रखते हुए कि एक अस्पताल कहाँ है, किस प्रकार के रोगियों का इलाज किया जा रहा है, और अन्य क्षेत्रीय कारक।
डीआरजी प्रणाली का कार्यान्वयन इसकी चुनौतियों के बिना नहीं था। प्रतिपूर्ति कार्यप्रणाली ने कई निजी अस्पतालों की निचली रेखा को प्रभावित किया है, जिससे कुछ अपने संसाधनों को उच्च-लाभकारी सेवाओं में ले जा रहे हैं।
इससे निपटने के लिए, अफोर्डेबल केयर एक्ट (ACA) ने मेडिकेयर भुगतान सुधारों की शुरुआत की, जिसमें बंडल भुगतान और जवाबदेह देखभाल संगठन (ACO) शामिल हैं। अभी भी, DRGs मेडिकेयर अस्पताल भुगतान प्रणाली का संरचनात्मक ढांचा है।
डीआरजी भुगतान कैसे अनुमत हैं
मेडिकेयर एक विशेष डीआरजी में मेडिकेयर रोगियों के इलाज के लिए आवश्यक संसाधनों की औसत लागत की गणना करके शुरू होता है, जिसमें प्राथमिक निदान, माध्यमिक निदान और कॉमरेडिटीज, रोगी के इलाज के लिए आवश्यक चिकित्सा प्रक्रियाएं और रोगी की उम्र और लिंग शामिल हैं। उस बेस रेट को कई कारकों के आधार पर समायोजित किया जाता है, जिसमें दिए गए क्षेत्र के लिए मजदूरी सूचकांक भी शामिल है (एनवाईसी में एक अस्पताल, ग्रामीण कंसास के एक अस्पताल की तुलना में उच्च मजदूरी का भुगतान करता है, उदाहरण के लिए, और प्रत्येक अस्पताल को मिलने वाले भुगतान दर में यह प्रतिबिंबित होता है उसी DRG के लिए)।
अलास्का और हवाई के अस्पतालों के लिए, यहां तक कि डीआरजी आधार भुगतान राशि के गैर-हिस्सेदार हिस्से को जीवित कारक की लागत से समायोजित किया जाता है। डीआरजी आधार भुगतान में भी समायोजन होता है, यदि अस्पताल बड़ी संख्या में अशिक्षित रोगियों का इलाज करता है या यदि यह एक शिक्षण अस्पताल है।
बेसलाइन DRG की लागत सालाना पुनर्गणित की जाती है और अस्पतालों, बीमा कंपनियों और अन्य स्वास्थ्य प्रदाताओं के लिए मेडिकेयर और मेडिकेड सर्विसेज (CMS) केंद्रों के माध्यम से जारी की जाती है।
स्वास्थ्य देखभाल पर DRGs का प्रभाव
भुगतान की डीआरजी प्रणाली अस्पतालों को रोगियों के उपचार में अधिक कुशल बनने के लिए प्रोत्साहित करती है और अस्पतालों को रोगियों के इलाज के लिए प्रोत्साहन को दूर ले जाती है। हालाँकि, यह एक दोधारी तलवार है क्योंकि अस्पताल अब मरीजों को जल्द से जल्द डिस्चार्ज करने के लिए उत्सुक हैं और कभी-कभी मरीजों को घर से छुट्टी देने का आरोप लगाते हैं, क्योंकि वे स्वस्थ रूप से घर जाने के लिए पर्याप्त स्वस्थ हैं।
मेडिकेयर के नियम हैं कि अगर किसी मरीज को 30 दिनों के भीतर दोबारा भर्ती किया जाता है तो कुछ परिस्थितियों में अस्पताल को दंडित करना चाहिए। यह प्रारंभिक निर्वहन को हतोत्साहित करने के लिए है, अक्सर बिस्तर अधिभोग दर को बढ़ाने के लिए एक अभ्यास का उपयोग किया जाता है।
इसके अतिरिक्त, कुछ डीआरजी में, अस्पताल को पुनर्वसन सुविधा या होम हेल्थ केयर प्रदाता के साथ डीआरजी भुगतान का हिस्सा साझा करना पड़ता है, अगर यह एक रोगी को इनहैबिएंट रिहैब सुविधा या घर के स्वास्थ्य समर्थन के साथ छुट्टी देता है।
चूँकि एक रोगी को अस्पताल में भर्ती होने के बाद जल्द ही एक असंगत पुनर्वसन सुविधा या घर की स्वास्थ्य देखभाल की सेवाओं के साथ छुट्टी दी जा सकती है, इसलिए अस्पताल ऐसा करने के लिए उत्सुक है क्योंकि यह डीआरजी भुगतान से लाभ कमाने की अधिक संभावना है। हालांकि, मेडिकेयर को उन सेवाओं के साथ जुड़े अतिरिक्त लागतों को ऑफसेट करने के लिए अस्पताल को पुनर्वसन सुविधा या होम हेल्थ केयर प्रदाता के साथ डीआरजी भुगतान का हिस्सा साझा करने की आवश्यकता होती है।
मेडिकेयर मरीज के डीआरजी पर आधारित आईपीपीएस भुगतान भी रोगी को अस्पताल में भर्ती (या अस्पताल के स्वामित्व वाली इकाई) को कवर करता है जो तीन दिनों में अस्पताल में भर्ती होता है। आउट पेशेंट सेवाओं को आमतौर पर मेडिकेयर पार्ट बी के तहत कवर किया जाता है, लेकिन यह उस नियम के लिए एक अपवाद है, क्योंकि आईपीपीएस भुगतान आईपी ए से आते हैं।
डीआरजी कैसे निर्धारित करता है कि एक अस्पताल क्या भुगतान करता है