यह समझना कि कौन सी बीमा योजना पहले भुगतान करती है

विषय

• क्यों आप चिकित्सा की पेशकश की तुलना में अधिक चाहते हो सकता है
• मेडिकेयर एंड एम्प्लॉयर-प्रायोजित स्वास्थ्य योजनाएं
• मेडिकेयर और कोबरा
• मेडिकेयर एंड वर्कर्स कम्पेंसेशन
• चिकित्सा और सैन्य स्वास्थ्य लाभ

कोई व्यक्ति एक से अधिक बीमा योजना क्यों चाहता है? आप किससे पूछते हैं उस पर निर्भर करता है। आप यह सुनिश्चित करने के लिए अतिरिक्त कवरेज प्राप्त कर सकते हैं कि आपको अपनी ज़रूरत की सभी स्वास्थ्य सेवाएं मिलें। दूसरी ओर, मेडिकेयर और अन्य बीमाकर्ता, एक अन्य निहित स्वार्थ रखते हैं। यदि आपके पास एक से अधिक स्वास्थ्य योजना है, तो वे दूसरे पक्ष पर भुगतान के बोझ को स्थानांतरित करने में सक्षम हो सकते हैं।

चिंता मत करो। कोई व्यक्ति बिल जमा करने जा रहा है, और जब तक सभी योजना के अनुसार चले जाते हैं, तब तक यह आपको नहीं होना चाहिए। आपको यह समझने की आवश्यकता है कि कौन पहले भुगतान करने जा रहा है और कौन, यदि कोई है, तो किसी भी लागत का भुगतान करने जा रहा है जो बचे हुए हैं। यह वह जगह है जहाँ मेडिकेयर सेकेंडरी पेयर खेल में आता है।

क्यों आप चिकित्सा की पेशकश की तुलना में अधिक चाहते हो सकता है

मेडिकेयर 59.8 मिलियन से अधिक अमेरिकियों के लिए स्वास्थ्य देखभाल प्रदान करता है, लेकिन इसका मतलब यह नहीं है कि यह आवश्यक रूप से उन सभी चीजों को शामिल करता है जिनकी उन्हें आवश्यकता है। इन सामान्य वस्तुओं पर विचार करें जो चिकित्सा आपको जेब से बाहर भुगतान करने के लिए छोड़ देती है:

• एक्यूपंक्चर
• दुर्लभ अपवादों के साथ विदेश यात्रा के दौरान देखभाल
• काइरोप्रैक्टिक सेवाएं रीढ़ को सही करने के अलावा
• सुधारात्मक नेत्र लेंस (संपर्क लेंस या चश्मा)
• कस्टोडियल देखभाल (स्नान, ड्रेसिंग, शौचालय)
• डेन्चर
• पैरों की देखभाल
• कान की मशीन
• लंबे समय तक नर्सिंग होम की देखभाल
• दुर्लभ अपवादों के साथ गैर-आपातकालीन परिवहन
• ओवर-द-काउंटर दवाएं, विटामिन, और पूरक
• कुछ श्रेणियों में प्रिस्क्रिप्शन दवाएं
• अंधे के लिए बेंत से चलना

यह निश्चित रूप से एक संपूर्ण सूची नहीं है, लेकिन यह कोई आश्चर्य नहीं है कि कुछ लोग अंतर को भरने के लिए अन्य स्वास्थ्य कवरेज का पीछा करते हैं। जबकि मेडिकेयर सप्लीमेंट प्लान्स का विकल्प भी है, जिसे मेडिगैप योजनाओं के रूप में भी जाना जाता है, मेडिकेयर को पॉकेट लागतों (कोपेमेंट्स, सिक्के और कटौती) से बाहर निकालने में मदद करने के लिए, ये प्लान वास्तव में आपके कवरेज में अतिरिक्त स्वास्थ्य लाभ नहीं जोड़ते हैं। इसके बजाय, कई लोग नियोक्ता द्वारा प्रायोजित स्वास्थ्य योजनाओं, सैन्य लाभों और रिटायर लाभ जैसे अन्य बीमा की ओर रुख करते हैं, ताकि उन्हें जो कवरेज चाहिए वह मिल सके।

मेडिकेयर एंड एम्प्लॉयर-प्रायोजित स्वास्थ्य योजनाएं

सामाजिक सुरक्षा लाभों के लिए सेवानिवृत्ति की आयु 65 वर्ष की होती थी, वही आयु जो आप मेडिकेयर के लिए योग्य हो जाते हैं। यह सब 1983 में बदल गया जब कांग्रेस ने आपके जन्मदिन के आधार पर सेवानिवृत्ति की आयु बढ़ाने के लिए कानून पारित किया। 1943 और 1954 के बीच पैदा हुए लोगों के लिए, सेवानिवृत्ति की आयु अब 66 वर्ष है। 1960 के बाद जन्म लेने वालों के लिए सेवानिवृत्ति की आयु धीरे-धीरे अधिकतम 67 वर्ष हो जाती है। इस निर्दिष्ट आयु से पहले सेवानिवृत्त होने के परिणामस्वरूप सामाजिक सुरक्षा से कम भुगतान प्राप्त होगा।

अंतिम परिणाम यह है कि बहुत से लोग अपनी सेवानिवृत्ति निधि को अधिकतम करने के लिए अधिक समय तक काम कर रहे हैं। कार्य करना उन्हें अपने नियोक्ताओं के माध्यम से स्वास्थ्य देखभाल तक पहुंच प्रदान करता है जिसे वे अकेले जारी रखने के लिए चुन सकते हैं, मेडिकेयर के लिए साइन अप करते समय भी जारी रख सकते हैं या रद्द कर सकते हैं और मेडिकेयर के साथ बदल सकते हैं।

आपका नियोक्ता-प्रायोजित स्वास्थ्य योजना आपके जीवनसाथी और आश्रितों को कवर कर सकती है, जबकि मेडिकेयर आपको अकेला कवर करता है। ये योजनाएं उन सेवाओं को भी कवर कर सकती हैं जो मेडिकेयर नहीं करती हैं। यदि आप एक विशेष नामांकन अवधि के लिए पात्र हैं, तो आप अंत में साइन अप करते समय देर से दंड का सामना किए बिना मेडिकेयर में नामांकन को स्थगित करने में सक्षम हो सकते हैं। यह आपको काफी डॉलर बचा सकता है क्योंकि आपको दो अलग-अलग योजनाओं के लिए प्रीमियम का भुगतान नहीं करना होगा।

जब आपके पास मेडिकेयर और एक नियोक्ता-प्रायोजित स्वास्थ्य योजना दोनों हों, तो मेडिकेयर केवल कुछ विशेष परिस्थितियों में ही भुगतान करेगा। निर्णय आपकी उम्र पर आधारित है, चाहे आप अंत-चरण वृक्क रोग (ईएसआरडी) हो या अन्य विकलांगता, और आपके नियोक्ता के लिए कितने लोग काम करते हैं।

यदि आप पहले भुगतान करने के लिए मेडिकेयर के मानदंडों को पूरा नहीं करते हैं, तो आपके नियोक्ता-प्रायोजित स्वास्थ्य योजना के बजाय बिल किया जाएगा। वे जो भुगतान नहीं करते हैं, उसके लिए मेडिकेयर को बिल भेजा जाएगा। मेडिकेयर हेल्थकेयर सेवाओं के लिए भुगतान करेगा कि यह सामान्य रूप से कवर करेगा जब तक कि यह उन्हें चिकित्सकीय रूप से आवश्यक रूप से देखता है।

मेडिकेयर पहले भुगतान करेगा

मेडिकेयर दूसरा भुगतान करेगा

यदि आप 65 वर्ष या उससे अधिक उम्र के हैं-तो आपके नियोक्ता के पास 20 से कम पूर्णकालिक कर्मचारी हैं यदि आपके पास एक विकलांगता है जो ESRD नहीं है - और- आपके नियोक्ता में 100 से कम पूर्णकालिक कर्मचारी हैं यदि आपके पास ईएसआरडी-एंड है- तो ईएसआरडी के लिए आपकी 30 महीने की समन्वय अवधि समाप्त हो गई है

यदि आप 65 वर्ष या उससे अधिक उम्र के हैं-और आपके नियोक्ता के पास 20 से अधिक पूर्णकालिक कर्मचारी हैं यदि आप 65 वर्ष या उससे अधिक उम्र के हैं-और आप स्वरोजगार वाले हैं और एक अन्य नियोक्ता द्वारा कवर किया जाता है जिसमें 20 से अधिक पूर्णकालिक कर्मचारी हैं यदि आपके पास एक विकलांगता है जो ESRD नहीं है - और- आपके नियोक्ता में 100 से अधिक पूर्णकालिक कर्मचारी हैं यदि आपके पास ईएसआरडी-एंड है- तो आप ईएसआरडी के लिए 30 महीने की समन्वय अवधि में हैं

मेडिकेयर और कोबरा

1985 के समेकित सर्वग्राही बजट सुलह अधिनियम (COBRA) की बदौलत आप अपनी नौकरी छोड़ने के बाद अपने नियोक्ता-प्रायोजित स्वास्थ्य योजना को जारी रख सकते हैं। कानून में 20 या अधिक पूर्णकालिक कर्मचारियों के नियोक्ताओं की आवश्यकता होती है, जो आमतौर पर 18 महीने की अवधि के लिए आपकी स्वास्थ्य योजना तक निरंतर पहुंच प्रदान करते हैं, आपकी नौकरी समाप्ति या छंटनी के बाद समाप्त होती है।कुछ शर्तों को पूरा करने पर COBRA कवरेज की अवधि 36 महीने तक बढ़ाई जा सकती है।

मेडिकेयर और कोबरा का एक मुश्किल रिश्ता है। यदि आपके पास मेडिकेयर में नामांकन करते समय पहले से ही COBRA है, तो आपका COBRA कवरेज आपके द्वारा मेडिकेयर में नामांकन करने की तिथि को समाप्त हो जाएगा। यदि आपके पास पहले से ही मेडिकेयर है जब आप COBRA के लिए योग्य हो जाते हैं, तो आपको COBRA में नामांकन करने की अनुमति है।

यदि आपके पास COBRA है और उस समय के दौरान मेडिकेयर-योग्य हो गया है, तो आपके पास एक महत्वपूर्ण निर्णय है। मेडिकेयर में दाखिला लेने का मतलब है कि आप अपने लिए अपने COBRA लाभ खो देंगे, हालांकि आप अपने पति या पत्नी और आश्रितों के लिए उस कवरेज को जारी रखने में सक्षम हो सकते हैं। यदि आप मेडिकेयर में नामांकन में देरी करने का विकल्प चुनते हैं, तो ध्यान दें कि जब आप अंत में साइन अप करते हैं तो आपको देर से दंड का सामना करना पड़ेगा। COBRA लाभ आपको मेडिकेयर के साथ एक विशेष नामांकन अवधि के लिए योग्य नहीं बनाते हैं।

मेडिकेयर पहले भुगतान करेगा	मेडिकेयर दूसरा भुगतान करेगा
आपकी उम्र 65 वर्ष या उससे अधिक है। आपके पास एक विकलांगता है जो ESRD नहीं है ESRD के लिए आपकी 30 महीने की समन्वय अवधि समाप्त हो गई है	आप ESRD के लिए 30-महीने के समन्वय की अवधि में हैं

मेडिकेयर एंड वर्कर्स कम्पेंसेशन

श्रमिक की क्षतिपूर्ति आपके नियोक्ता द्वारा प्रायोजित स्वास्थ्य योजना की तुलना में थोड़ी अलग तरह से काम करती है। यह आपके और आपके नियोक्ता के बीच एक राज्य-शासित समझौता है, जिसमें कहा गया है कि जब तक वे किसी भी नौकरी पर चोट के लिए आपके चिकित्सा व्यय को कवर नहीं करेंगे, तब तक आप उन पर मुकदमा नहीं करेंगे। जब आप कार्यकर्ता के मुआवजे के लाभों को स्वीकार करते हैं, तो आप उस चोट के लिए दंडात्मक नुकसान की तलाश नहीं कर सकते। यदि आप उन लाभों को अस्वीकार करते हैं, तो आप दर्द और पीड़ा जैसे नुकसान के लिए मुकदमा कर सकते हैं।

जहां आप अपने नियोक्ता द्वारा प्रायोजित स्वास्थ्य योजना के लिए प्रीमियम का भुगतान करते हैं, वहीं श्रमिक के मुआवजे के प्रीमियम का भुगतान आपके नियोक्ता द्वारा किया जाता है। आपकी कोई कीमत नहीं है। एक चोट के बाद, आप एक दावा करते हैं और एक मूल्यांकन यह निर्धारित करने के लिए होता है कि आपकी चोट आपके कार्यस्थल के वातावरण का परिणाम थी या नहीं।

यह मामला हो सकता है कि कार्यकर्ता का मुआवजा आपके दावे से इनकार करता है या केवल पहले से मौजूद शर्त के आधार पर इसे आंशिक रूप से कवर करता है। उदाहरण के लिए, यदि आपको पुरानी पीठ दर्द है, लेकिन चोट लगने के बाद आपका पीठ दर्द बढ़ जाता है, तो यह निर्धारित करना मुश्किल हो सकता है कि आपका नियोक्ता आपके लक्षणों के लिए कितना जिम्मेदार था। पहले भुगतान करने के लिए इस चरण में मेडिकेयर कदम।

श्रमिक का मुआवजा आपके चिकित्सा खर्चों की प्रतिपूर्ति उस समय हो सकता है जब वे एक समय पर निपटान प्रदान कर सकते हैं। इन फंडों में से कुछ को वर्कर्स कंपेंसेशन मेडिकेयर सेट असाइड अरेंजमेंट (WCMSA) में रखा जा सकता है, जो कि किसी भी चोट के भविष्य के उपचार के लिए फंड आरक्षित करने के लिए एक व्यवस्था है, जिसके परिणामस्वरूप दीर्घकालिक जटिलताएँ होती हैं। WCMSAA में धन समाप्त होने तक मेडिकेयर भुगतान नहीं करेगा।

मेडिकेयर पहले भुगतान करेगा	मेडिकेयर दूसरा भुगतान करेगा
आपके दावे को कार्यकर्ता के मुआवजे से वंचित किया गया है। पहले से मौजूद स्थिति के कारण आपका दावा केवल आंशिक रूप से कार्यकर्ता के मुआवजे से आच्छादित है।	आपका दावा कार्यकर्ता के मुआवजे से आच्छादित है।

चिकित्सा और सैन्य स्वास्थ्य लाभ

यदि आप एक अनुभवी, एक सक्रिय-कर्तव्य सेवा सदस्य, या वर्दीधारी सेवाओं के एक सेवानिवृत्त सदस्य हैं, तो आप वेटरन्स एडमिनिस्ट्रेशन (VA) या TRICARE नामक एक कार्यक्रम से स्वास्थ्य लाभ के हकदार हो सकते हैं। ये लाभ एक अनोखे तरीके से मेडिकेयर के साथ समन्वय करते हैं।

सबसे पहले और सबसे महत्वपूर्ण, VA लाभ केवल VA- अधिकृत सुविधा में प्राप्त देखभाल को कवर करेंगे।

दूसरा, मेडिकेयर वीए लाभों के लिए भुगतान की गई देखभाल के लिए भुगतान नहीं करेगा और इसके विपरीत। यहां प्राथमिक बनाम द्वितीयक भुगतानकर्ता का मुद्दा नहीं है।

तीसरा, TRICARE और मेडिकेयर कॉन्सर्ट में काम करते हैं। मेडिकेयर मेडिकेयर से ढकी सेवाओं के लिए प्राथमिक भुगतानकर्ता के रूप में कार्य करता है और TRICARE उन सेवाओं से संबंधित किसी भी मेडिकेयर डिडक्टिबल्स या सिक्के की राशि को कवर करता है। जब मेडिकेयर द्वारा एक सेवा को कवर नहीं किया जाता है, तो TRICARE प्राथमिक भुगतानकर्ता के रूप में कार्य करेगा।

आपके द्वारा प्राप्त की जाने वाली देखभाल के आधार पर, मेडिकेयर और ट्रिकारे दोनों को एक ही समय में प्राथमिक भुगतानकर्ता के रूप में कार्य करना संभव है।

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