विषय
- गान नए ईआर नियमों के साथ विवाद पैदा करता है
- ईआर बिल अक्सर कारण सिरदर्द
- आपातकाल से पहले अपनी नीति को समझें
- यदि आप एक अप्रत्याशित ईआर बिल प्राप्त करते हैं तो आपको क्या करना चाहिए?
- आश्चर्य ईआर विधेयकों के आसपास विवाद
चिकित्सा उपचार प्राप्त करने के लिए आपातकालीन कमरे सबसे महंगे स्थान हैं, इसलिए गैर-आपातकालीन स्थितियों के लिए, बीमाकर्ता चाहते हैं कि उनके सदस्य अन्य, कम लागत वाले स्थानों का उपयोग करें, जिनमें तत्काल देखभाल केंद्र या एक प्राथमिक देखभाल प्रदाता का कार्यालय शामिल है। जब मरीज गैर-ईआर सुविधाओं का उपयोग करते हैं, तो यह बीमाकर्ता के लिए कम खर्चीला होता है, और यह कम समग्र स्वास्थ्य देखभाल लागत और कम बीमा प्रीमियम में सभी के लिए अनुवाद करता है। लेकिन एक जीवन के मामले में - या अंग-धमकी की स्थिति में, एक आपातकालीन कमरा संभवतः एकमात्र स्थान होगा जो कुछ स्थितियों को संभालने के लिए ठीक से सुसज्जित है।
और यह अनुमान है कि ज्यादातर लोग आपातकालीन चिकित्सा में प्रशिक्षित नहीं होते हैं, इसलिए यदि किसी चिकित्सा स्थिति की गंभीरता के बारे में संदेह है, तो सावधानी के पक्ष में (यानी, आपातकालीन कक्ष में जाना) आम तौर पर सबसे विवेकपूर्ण समाधान की तरह लगता है।
गान नए ईआर नियमों के साथ विवाद पैदा करता है
अधिकांश भाग के लिए, बीमाकर्ता आपातकालीन कक्ष में उन यात्राओं के लिए भुगतान करते हैं। लेकिन एंथम ने छह राज्यों (जॉर्जिया, इंडियाना, मिसौरी, ओहियो, न्यू हैम्पशायर, और केंटकी) में नए नियमों के साथ विवाद पैदा कर दिया है जो ईआर की लागत को रोगी में स्थानांतरित कर देता है यदि दावे की समीक्षा निर्धारित करती है कि स्थिति आपातकालीन नहीं थी आख़िरकार।
वॉक्स द्वारा प्रभावित एक मरीज पेट दर्द और बुखार के साथ दुर्बलता के साथ केंटकी के आपातकालीन कक्ष में गया। उसकी मां, एक पूर्व नर्स, ने उसे आपातकालीन कक्ष में जाने की सलाह दी थी, क्योंकि उसके लक्षण एपेंडिसाइटिस से जुड़े थे, जिसे माना जाता है। आपात चिकित्सा। लेकिन यह पता चला कि उसके बजाय डिम्बग्रंथि अल्सर थे, कुछ ऐसा जो केवल चिकित्सा देखभाल के बाद ईआर में प्रदान किया गया था।
तब एंथेम ने उसे 12,000 डॉलर से अधिक का बिल भेजा था, जिसमें कहा गया था कि उसके दावे को अस्वीकार कर दिया गया था क्योंकि उसने आपातकालीन कक्ष का इस्तेमाल गैर-आपातकालीन देखभाल के लिए किया था। रोगी ने अपील की, यह देखते हुए कि उसके पास यह जानने का कोई तरीका नहीं था कि उसका दर्द तब तक आपातकाल नहीं था जब तक कि ईआर चिकित्सकों ने उसका निदान नहीं किया था। आखिरकार, उसकी दूसरी अपील के बाद (और मरीज ने वॉक्स के साथ उसकी कहानी पर चर्चा की) के बाद, एंथम ने बिल का भुगतान किया।
ईआर बिल अक्सर कारण सिरदर्द
एंथम के नए नियमों ने खूब सुर्खियां बटोरीं, लेकिन ईआर की यात्रा से शुरू हुए आश्चर्यजनक मेडिकल बिल नए नहीं हैं।
कुछ राज्यों में मेडिकेड एनरोल के लिए समान नियम हैं, आपातकालीन कक्ष के गैर-आपातकालीन उपयोग के लिए उच्च कोप के साथ (हालांकि मेडिकिड नियमों को ध्यान में रखते हुए, ईआर में प्रदान की गई देखभाल की लागत की तुलना में कॉप्स अभी भी नाममात्र हैं)।
और ऐसे लोग जो अनजाने में खुद को ऐसी ईआर पर पाते हैं जो उनकी बीमा योजना के नेटवर्क से बाहर है, वे पर्याप्त चिकित्सा बिलों के साथ समाप्त हो सकते हैं, इस तथ्य के बावजूद कि एसीए को गैर-दयनीय स्वास्थ्य योजनाओं की आवश्यकता होती है ताकि वे आउट-ऑफ-नेटवर्क आपातकालीन देखभाल को कवर कर सकें जैसे कि नेटवर्क।
वे दावे लंबे समय से जांच के अधीन हैं, यह सुनिश्चित करने के लिए बीमाकर्ता डबल-चेकिंग के साथ कि आउट-ऑफ-नेटवर्क ईआर बिलों का भुगतान करने से पहले देखभाल वास्तव में एक आपात स्थिति थी। और यहां तक कि अगर बीमाकर्ता दावे का भुगतान करता है जैसे कि यह नेटवर्क में था, तो आउट-ऑफ-नेटवर्क ईआर बीमाकर्ता के भुगतान को पूर्ण रूप से भुगतान के रूप में स्वीकार करने के लिए बाध्य नहीं है, क्योंकि ईआर का बीमाकर्ता के साथ कोई अनुबंध नहीं है, और संतुलन कर सकता है बीमाकर्ता द्वारा भुगतान किए जाने के बाद बिल के हिस्से के लिए रोगी को बिल दें। यदि यह एक नेटवर्क सुविधा थी, तो ईआर को बीमाकर्ता के साथ अनुबंध की शर्तों के तहत बिल के एक हिस्से को लिखना होगा। लेकिन नेटवर्क से बाहर की सुविधाओं के लिए ऐसी कोई आवश्यकता नहीं है जब तक कि कोई राज्य अपने स्वयं के नियमों के साथ कदम नहीं रखता है।
आपातकालीन देखभाल की प्रकृति रोगियों को बीमा हुप्स के माध्यम से कूदना मुश्किल बनाती है जो अन्यथा काफी सरल होगी। गैर-आपातकालीन स्थितियों में, लोग नियमित रूप से अपनी बीमा कंपनी को फोन करते हैं कि वे प्राथमिक देखभाल करने वाले डॉक्टर या नर्स हॉटलाइन से पूछें कि क्या देखभाल की सिफारिश की गई है। लेकिन एक आपात स्थिति में-या जो एक आपातकालीन स्थिति प्रतीत होती है, रोगी के दृष्टिकोण से-उन चीजों को अनदेखा किया जा सकता है।
और अधिकांश भाग के लिए, यही वह तरीका है जो माना जाता है। यदि आपके पति या पत्नी को स्ट्रोक हो रहा है, तो आपको अपनी बीमा कंपनी को कॉल करने के बारे में चिंता करने की ज़रूरत नहीं है-आपको 911 पर कॉल करना चाहिए या जितनी जल्दी हो सके ईआर पर पहुंचना चाहिए।
लेकिन जब उपभोक्ता ईआर बिल से इनकार करने वाले बीमा कंपनियों के बारे में कहानियां सुनते हैं क्योंकि बीमाकर्ता ने बाद में स्थिति को एक गैर-आपातकालीन स्थिति समझा, तो यह काफी चिंताजनक है। वोक्स लेख में रोगी ने उल्लेख किया कि अनुभव के बाद उसे अपने ईआर बिल और गान के दावे के साथ इनकार करना पड़ा, भविष्य में वह "प्राथमिक देखभाल के लिए जाएगी, और उन्हें जाने के लिए एंबुलेंस में मजबूर होना पड़ेगा" आपातकालीन कक्ष में। "
आपातकाल से पहले अपनी नीति को समझें
जितना अधिक आप जानते हैं कि आपकी स्वास्थ्य बीमा योजना कैसे काम करती है, बेहतर होगा कि आप उन परिस्थितियों के लिए तैयार रहें जब आपको अपने कवरेज का उपयोग करने की आवश्यकता हो। इसलिए, आपकी नीति को ध्यान से पढ़ने और समझने के लिए पहला कदम है। लोग इसे एक दराज में रखने के लिए कहते हैं और इसके बारे में भूल जाते हैं जब तक कि उन्हें इसका उपयोग करने की आवश्यकता नहीं होती है, लेकिन आपातकालीन स्थिति में इसके लिए कोई समय नहीं है। इसलिए, ऐसे समय में जब आप स्वास्थ्य देखभाल के लिए आसन्न आवश्यकता का सामना नहीं कर रहे हैं, अपनी नीति के साथ बैठें और सुनिश्चित करें कि आप समझते हैं:
- आपकी योजना पर कटौती योग्य और आउट-ऑफ-पॉकेट लागत, और ईआर यात्राओं पर लागू होने वाला कोई भी कॉपी (ध्यान दें कि कुछ नीतियां उस प्रतिमा को माफ कर देंगी यदि आप ईआर के माध्यम से अस्पताल में भर्ती हो रहे हैं, और इसके बदले शुल्क लगेगा। अपने डिडक्टेबल पर लागू करें-ये उस तरह की चीजें हैं जिन्हें आप समय से पहले समझना चाहते हैं, इसलिए अपनी बीमा कंपनी को कॉल करें और सवाल पूछें कि क्या आप अनिश्चित हैं कि आपकी योजना कैसे काम करती है)।
- चाहे आपकी योजना आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल को कवर करती है, और यदि हां, तो क्या आउट-ऑफ़-नेटवर्क देखभाल के लिए आपकी लागतों पर कोई कैप है। इसके अलावा, यदि आपके क्षेत्र में एक से अधिक ईआर हैं, तो आप यह निर्धारित करना चाहेंगे कि कौन से लोग आपकी योजना के नेटवर्क में हैं और कौन से नहीं हैं, क्योंकि यह उस प्रकार की चीज नहीं है जिसके बारे में आप किसी आपातकालीन स्थिति में चिंता करना चाहते हैं।
- क्या आपकी योजना में एक नियम है जो ईआर के गैर-आपातकालीन उपयोग के लिए दावा अस्वीकार कर देगा। यदि हां, तो अपने आप को अपने बीमाकर्ता की आपातकालीन बनाम गैर-आपातकालीन की परिभाषा से परिचित कराएं। यदि दिशानिर्देश स्पष्ट नहीं लगते हैं, तो अपने बीमाकर्ता को उनके साथ इस बारे में चर्चा करने के लिए कॉल करें, ताकि आप समझ सकें कि विभिन्न स्थितियों में आपको किस प्रकार की सुविधा का उपयोग करना चाहिए, इसके संदर्भ में आपसे आशा की जाती है (गान ने भेजे गए पत्र में दिशानिर्देशों को उल्लिखित किया है। 2017 में सदस्यों को, जब उनके नए नियम कई राज्यों में प्रभावी हुए)।
- ईआर की यात्रा के बाद होने वाली चिकित्सा प्रक्रियाओं के लिए आपके बीमाकर्ता की आवश्यकताएं पूर्व प्राधिकरण के संदर्भ में क्या हैं।
यदि आप एक अप्रत्याशित ईआर बिल प्राप्त करते हैं तो आपको क्या करना चाहिए?
यदि आपको ईआर की यात्रा के बाद एक बड़ा-अपेक्षित बिल मिलता है, तो अपने बीमाकर्ता के पास पहुंचें और सुनिश्चित करें कि आप बिल के बारे में सब कुछ समझ गए हैं। क्या यह नेटवर्क ईआर से एक बैलेंस बिल है? या क्या यह दावा अस्वीकार है क्योंकि आपके बीमाकर्ता ने आपकी स्थिति को गैर-आपातकालीन स्थिति माना है? पूर्व में बहुत अधिक सामान्य हो जाता है, लेकिन यह दुर्भाग्य से, एक ऐसी स्थिति है जहां रोगी को संभोग के तरीके में कम है।
यदि आपको ईआर-आउट नेटवर्क से एक बैलेंस बिल प्राप्त हुआ है (यानी, आपके बीमाकर्ता ने दावे का हिस्सा भुगतान कर दिया है, लेकिन ईआर आपको इसके बाकी हिस्सों के लिए बिलिंग कर रहा है, और किसी भी शुल्क को नहीं लिखना है क्योंकि वे आपके बीमाकर्ता के साथ कोई अनुबंध नहीं है), कुछ चीजें हैं जो आप करना चाहते हैं:
- अपने राज्य के बीमा विभाग के साथ यह देखने के लिए जांचें कि क्या आपके राज्य में उपभोक्ता संरक्षण कानून या नियम हैं जो आपातकालीन स्थितियों में बैलेंस बिलिंग को संबोधित करते हैं। आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाताओं से बैलेंस बिलिंग को रोकने के लिए कोई संघीय विनियमन नहीं है, लेकिन कुछ राज्यों ने इस मुद्दे को संबोधित किया है।
- यदि ऐसा कुछ भी नहीं है जो आपका राज्य कर सकता है, तो सीधे नेटवर्क ईआर के बाहर पहुंचें और देखें कि क्या वे आपसे बातचीत करेंगे। वे भुगतान के रूप में एक छोटी राशि को स्वीकार करने के लिए तैयार हो सकते हैं।
यदि आपको एक सूचना मिली है कि आपके दावे को अस्वीकार कर दिया गया है क्योंकि आपके बीमाकर्ता ने निर्धारित किया है कि आपकी स्थिति आपातकालीन नहीं थी (और आप मानते हैं कि यह वास्तव में, एक आपातकालीन स्थिति थी या कम से कम एक जिसमें एक विवेकपूर्ण व्यक्ति इस पर विचार करेगा। एक आपातकालीन), आपके पास अपील प्रक्रिया के संदर्भ में और अधिक मार्ग है:
- यदि आपकी योजना दादा नहीं है, तो एसीए आपको एक आंतरिक अपील प्रक्रिया के अधिकार की गारंटी देता है, और यदि बीमाकर्ता अभी भी आपके दावे से इनकार करता है, तो आपके पास एक स्वतंत्र तीसरे पक्ष द्वारा बाहरी समीक्षा तक पहुंच भी है।
- आप अपने बीमाकर्ता के साथ आंतरिक अपील प्रक्रिया शुरू करके, और यह भी देखने के लिए अपने राज्य के बीमा विभाग तक पहुंच सकते हैं कि क्या उनके पास आपके लिए कोई मार्गदर्शन है।
- अपील प्रक्रिया के दौरान क्या होता है, आप जिन लोगों के साथ बोलते हैं और आपके बीमाकर्ता से आपके द्वारा प्राप्त कोई भी संचार शामिल है, उन पर नज़र रखें। आप अस्पताल को भी लूप में रखना चाहेंगे, क्योंकि उन्हें यह दिखाने के लिए बीमा कंपनी को अतिरिक्त जानकारी देनी पड़ सकती है कि आपकी स्थिति ईआर के लिए यात्रा की थी।
- यदि आंतरिक और बाह्य अपील असफल हैं, तो आप अस्पताल के साथ स्थिति को संबोधित करना चाहते हैं। वे अपने बिल को कम करने या प्रबंधनीय भुगतान योजना स्थापित करने के लिए तैयार हो सकते हैं।
आश्चर्य ईआर विधेयकों के आसपास विवाद
2017 में जॉर्जिया, इंडियाना, मिसौरी और केंटुकी में और फिर 2018 में ओहियो और न्यू हैम्पशायर में एंटेम के नए ईआर दिशानिर्देशों की खबरें मरीजों और उपभोक्ता अधिवक्ताओं से नाराजगी के साथ मिलीं। अमेरिकन कॉलेज ऑफ इमरजेंसी फिजिशियन ने एक प्रणाली में खामियों को उजागर करने के लिए बनाए गए वीडियो के साथ पीछे धकेल दिया जो अनिवार्य रूप से मरीजों को यह समझने के साथ कार्य करता है कि क्या है और एक आपातकालीन स्थिति नहीं है, जब कुछ स्थितियों का परीक्षण किए बिना केवल मूल्यांकन नहीं किया जा सकता है।
और JAMA नेटवर्क के एक विश्लेषण ने संकेत दिया कि अगर सभी वाणिज्यिक बीमाकर्ताओं द्वारा गान की नीति को अपनाया जाना था, तो छह आपातकालीन कक्ष यात्राओं में से एक के लिए दावों को संभावित रूप से अस्वीकार किया जा सकता है।
एंथम ने कहा है कि उनका दृष्टिकोण उस भाषा पर आधारित है जो पहले से ही उनके अनुबंधों में था और "विवेकपूर्ण लेपर्सन" मानक का हमेशा उपयोग किया गया है, लेकिन अब इसे लागू किया जा रहा है (अर्थात, यदि "विवेकपूर्ण लेपर्सन" इसे एक आपात स्थिति पर विचार करेगा, तो यह एक आपातकालीन स्थिति है। एक आपातकालीन)। लेकिन स्पष्ट रूप से, यह एक विवादास्पद कदम है। मरीजों, चिकित्सा प्रदाताओं और उपभोक्ता अधिवक्ताओं को चिंता है कि अभ्यास अधिक बीमाकर्ताओं तक फैल सकता है, रोगियों को अनिर्णय (एक बहुत ही अपर्याप्त समय पर) के साथ छोड़कर, ईआर में देखभाल करना चाहे या नहीं, जिसके परिणामस्वरूप संभावित स्वास्थ्य परिणाम खराब हो सकते हैं। लेकिन गान, और शायद अन्य बीमाकर्ताओं का पालन करने के लिए, स्वास्थ्य देखभाल की लागत पर फिर से ध्यान केंद्रित करने पर ध्यान केंद्रित किया जाता है-एक कार्य जिसे लगभग सभी सहमत हैं, आवश्यक है, लेकिन कुछ इस बात पर सहमत हैं कि कैसे पूरा किया जाए।
और यद्यपि ईआर के रेट्रोएक्टिक रूप से निर्धारित गैर-आपातकालीन उपयोग के लिए दावा अस्वीकृति भ्रम और चिंता पैदा कर रहे हैं, ईआर की यात्रा के बाद आश्चर्यचकित चिकित्सा बिलों का मुद्दा एक चल रही समस्या है जो अब तक एंथम की नई नीति से पहले है। व्यक्तिगत राज्य कुछ मामलों में मुद्दे को संबोधित करने के लिए काम कर रहे हैं, लेकिन यह देश के कई क्षेत्रों में एक समस्या है।
हालांकि जब रोगी या उपभोक्ता अधिवक्ता के दृष्टिकोण से देखा जाए तो समाधान स्पष्ट प्रतीत होता है, यह सभी हितधारकों को बोर्ड पर लाने के लिए चुनौतीपूर्ण है। कुछ समय के लिए, उपभोक्ताओं को यह समझने की आवश्यकता है कि वे इस बारे में अधिक जानकारी दे सकते हैं कि उनका कवरेज कैसे काम करता है और उनके अपील अधिकार क्या हैं यदि वे ईआर की यात्रा के बाद खुद को अप्रत्याशित बिल के साथ पाते हैं।
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