विषय
- आपका ड्रग आपकी स्वास्थ्य योजना ड्रग फॉर्मूलरी पर क्यों नहीं है
- सस्ती देखभाल अधिनियम के तहत लागू दिशानिर्देश
- क्या होगा यदि आपको अपनी योजना के फॉर्मूलरी पर एक दवा की आवश्यकता नहीं है?
यदि आपने केवल एक पर्चे भरने की कोशिश की है, तो फार्मेसी आपको बताएगी कि आपका स्वास्थ्य बीमा इसके लिए भुगतान नहीं करता है, आप शायद निराश हैं। यह सोचने के लिए मोहक है, "मेरे डॉक्टर ने इस दवा को निर्धारित किया है क्योंकि मुझे इसकी आवश्यकता है। मेरी स्वास्थ्य बीमा कंपनी को क्यों लगता है कि यह मेरे डॉक्टर को बता सकती है कि मेरे पास क्या दवाएं हैं और क्या नहीं हो सकती हैं? "
पहले यह समझें कि आपकी स्वास्थ्य योजना यह नहीं कह रही है कि आप नहीं कर सकते है आपके चिकित्सक द्वारा निर्धारित दवा। इसके बजाय, एक दवा को इसके सूत्र से बाहर करना अधिक पसंद है, यह कहना कि यह नहीं जीता के लिए भुगतान वह विशेष दवा। यदि आपके पास या कोई और इसके लिए भुगतान करता है, तो भी आपके पास हो सकता है। यह भी संभव है कि आपकी स्वास्थ्य योजना को एक ऐसी दवा के लिए भुगतान किया जाए जो अपने फॉर्मूलरी पर नहीं है, क्योंकि एक अपील की प्रक्रिया है और आप और आपका डॉक्टर उपयोग कर सकते हैं यदि आपका डॉक्टर मानता है कि कोई भी दवा विकल्प नहीं है कर रहे हैं आपकी योजना के सूत्रधार आपके लिए काम करेंगे।
यह समझना कि आपकी स्वास्थ्य योजना ने दवा को आपके ड्रग फॉर्मुलरी से दूर रखने के लिए क्यों चुना है, आपको यह तय करने में मदद करेगा कि कैसे आगे बढ़ना है।
आपका ड्रग आपकी स्वास्थ्य योजना ड्रग फॉर्मूलरी पर क्यों नहीं है
आपकी स्वास्थ्य बीमा योजना की फ़ार्मेसी एंड थेरेप्यूटिक्स कमेटी एक दवा को कुछ सामान्य कारणों से दवा से बाहर कर सकती है:
- स्वास्थ्य योजना आपको उसी चिकित्सीय वर्ग में एक अलग दवा का उपयोग करना चाहती है।
- दवा ओवर-द-काउंटर उपलब्ध है।
- दवा को यू.एस. एफडीए द्वारा अनुमोदित नहीं किया गया है या प्रयोगात्मक है।
- स्वास्थ्य योजना में दवा की सुरक्षा या प्रभावशीलता के बारे में चिंता है।
- दवा को एक "जीवन शैली" दवा माना जाता है और इसलिए यह चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं है। वजन घटाने, स्तंभन दोष या कॉस्मेटिक उद्देश्यों के लिए उपयोग की जाने वाली दवाएं इस श्रेणी में आ सकती हैं।
एक चिकित्सीय वर्ग दवाओं का एक समूह है जो एक समान तरीके से काम करता है या एक निश्चित स्थिति का इलाज करता है। चिकित्सीय कक्षाओं के उदाहरणों में एंटीबायोटिक्स और एंटीथिस्टेमाइंस शामिल हैं। एक स्वास्थ्य योजना आपको कई कारणों से एक ही चिकित्सीय वर्ग में एक अलग दवा का उपयोग करने की इच्छा हो सकती है। एक दवा का एक बेहतर सुरक्षा ट्रैक रिकॉर्ड हो सकता है, कम दुष्प्रभाव हो सकते हैं, या इसके प्रतियोगी से अधिक प्रभावी हो सकते हैं। हालांकि, लागत सबसे आम कारण है कि आपकी स्वास्थ्य योजना आपको एक विशेष दवा का उपयोग करना चाहती है और इसकी दवा के फार्मूला से प्रतिस्पर्धा करने वाली दवाओं को छोड़ देती है।
स्वास्थ्य योजनाएं आपको उसी चिकित्सीय वर्ग के भीतर कम महंगे नुस्खे वाले दवा के विकल्प के लिए पैसे देकर बचाने की कोशिश करती हैं। वे अधिक महंगी दवा के लिए एक उच्च नकल की मांग करके ऐसा कर सकते हैं; या, वे पूरी तरह से दवा फार्मूलरी से अधिक महंगी दवा छोड़ सकते हैं।
कुछ मामलों में, एक स्वास्थ्य योजना एक दवा के निर्माता के साथ एक सौदा काट सकती है ताकि उसे दवा के फार्मूलरी से एक प्रतिस्पर्धी दवा को छोड़कर रियायती दर पर दवा मिल सके। स्वास्थ्य योजना महंगे ड्रग को डिस्काउंट पर पाकर पैसे बचाती है। ड्रगमेकर खुश है, क्योंकि अगर उसकी प्रतियोगी किसी बड़ी स्वास्थ्य योजना की दवा फॉर्मुलरी से दूर हो जाती है, तो उसे अपनी दवा के लिए बाजार में बड़ा हिस्सा मिलेगा। इस प्रकार के सौदे से नाखुश एकमात्र पक्ष उस दवा के निर्माता हैं, जिसे बाहर रखा गया था, और यदि बाहर की गई दवा आपकी इच्छा के अनुसार होती है।
सस्ती देखभाल अधिनियम के तहत लागू दिशानिर्देश
ड्रग फॉर्मूलरीज़ बीमाकर्ताओं के लिए लागतों का प्रबंधन करने और यह सुनिश्चित करने के लिए एक महत्वपूर्ण तरीका है कि उनके सदस्य प्रभावी उपचार का उपयोग कर रहे हैं। लेकिन चूंकि प्रिस्क्रिप्शन दवाएं सस्ती देखभाल अधिनियम के आवश्यक स्वास्थ्य लाभों में से एक हैं, इसलिए कुछ नियम हैं जो यह सुनिश्चित करने के लिए लगाए गए हैं कि बीमाकर्ता पर्याप्त प्रिस्क्रिप्शन कवरेज प्रदान कर रहे हैं।
आवश्यक स्वास्थ्य लाभ की आवश्यकताएं केवल व्यक्तिगत और छोटे समूह की योजनाओं (जो कि दादा या दादी नहीं हैं) पर लागू होती हैं। इन योजनाओं के लिए, बीमाकर्ताओं को यह सुनिश्चित करना होगा कि उनकी दवा फॉर्मुलरी:
- हर संयुक्त राज्य फार्माकोपिया (यूएसपी) श्रेणी और वर्ग, या में कम से कम एक दवा शामिल करें
- प्रत्येक यूएसपी श्रेणी और वर्ग में कम से कम समान दवाओं को शामिल करें, जिस योजना को राज्य ने अपनी बेंचमार्क योजना के रूप में चुना है (बेंचमार्क योजना अनिवार्य रूप से राज्य में अन्य व्यक्तिगत और छोटे समूह स्वास्थ्य योजनाओं के लिए एक गाइड के रूप में कार्य करती है)
और एक स्वास्थ्य योजना के सूत्रीकरण के विकास और रखरखाव को एक फार्मेसी और चिकित्सीय समिति की सिफारिशों द्वारा निर्देशित किया जाना चाहिए जो समिति की आवश्यकताओं का अनुपालन करता है।
हालाँकि बड़े समूह की स्वास्थ्य योजनाओं के लिए आवश्यक स्वास्थ्य लाभ को कवर करने की आवश्यकता नहीं होती है और इस प्रकार ये इन्हीं आवश्यकताओं के अधीन नहीं होती हैं, अधिकांश बड़े समूह की योजनाओं में काफी मजबूत कवरेज और औषध सूत्र होते हैं।
क्या होगा यदि आपको अपनी योजना के फॉर्मूलरी पर एक दवा की आवश्यकता नहीं है?
यदि आप और आपका डॉक्टर मानते हैं कि आपको ऐसी दवा की आवश्यकता है जो आपके स्वास्थ्य योजना के फॉर्म्युलेरी पर नहीं है, तो आप एक फार्मूला अपवाद अनुरोध प्रस्तुत कर सकते हैं, अपने बीमाकर्ता से दवा को कवर करने और अन्य ढंके हुए विकल्प काम न करने के कारण पूछेंगे।
यदि आपकी स्वास्थ्य योजना दादाजी नहीं है, तो यह एसीए की आंतरिक और बाह्य अपील आवश्यकताओं के अधीन है (यह बड़े समूह की योजनाओं पर भी लागू होता है, जब तक कि वे दादा नहीं होते हैं), जो आपके बीमाकर्ता द्वारा अस्वीकार किए जाने पर उचित अपील तक आपकी पहुँच की गारंटी देता है। आपका पूर्व प्राधिकरण अनुरोध या आपकी दवा के लिए दावे से इनकार करता है। इसका मतलब यह नहीं है कि आपकी अपील सफल होगी, लेकिन प्रक्रिया निष्पक्ष होगी और इसमें बाहरी, तीसरे पक्ष की समीक्षा का विकल्प भी शामिल होगा।
यदि आप मेडिकेयर पार्ट डी (एकीकृत भाग डी कवरेज के साथ एक मेडिकेयर एडवांटेज प्लान भी शामिल है), तो स्वास्थ्य योजनाओं के निर्णयों की अपील करने के बारे में संघीय सरकार से और दवा संबंधी निर्णय लेने की प्रक्रिया के बारे में अधिक जानकारी प्राप्त करें।