अगर एक एचआईवी उपचार विफल रहता है तो क्या करें

विषय

• वायरोलॉजिक विफलता
• थेरेपी बदलना
• इम्यूनोलॉजिकल विफलता

एचआईवी उपचार विफलता तब होती है जब यह निर्धारित किया जाता है कि आपकी एंटीरेट्रोवायरल दवाएं थेरेपी के लक्ष्यों को प्राप्त करने में असमर्थ हैं-अर्थात एचआईवी वायरल गतिविधि का दमन या अवसरवादी संक्रमण को रोकने के लिए प्रतिरक्षा समारोह की बहाली। एक उपचार विफलता के रूप में वर्गीकृत किया जा सकता है वायरस विज्ञान संबंधी (वायरस से संबंधित),immunologic (प्रतिरक्षा प्रणाली से संबंधित), या दोनों।

जब एक उपचार विफलता होती है, तो पहला कदम कारक या कारकों की पहचान करना है जो विफलता में योगदान कर सकते हैं, जिसमें शामिल हो सकते हैं:

• उपपोषी औषध पालन
• अधिग्रहित दवा प्रतिरोध
• पिछला उपचार विफलता
• खाद्य प्रतिबंधों का गरीब पालन
• एक कम पूर्व उपचार CD4 गिनती
• सह-संक्रमण (जैसे हेपेटाइटिस सी या तपेदिक)
• नशीली दवाओं की बातचीत
• दवा के अवशोषण या चयापचय के साथ समस्याएं
• दवा के दुष्प्रभाव, जो पालन को प्रभावित कर सकते हैं
• अनुपचारित अवसाद या पदार्थ का उपयोग, जो पालन को भी प्रभावित कर सकता है

वायरोलॉजिक विफलता

200 से कम प्रतियों / एमएल के एचआईवी वायरल लोड को प्राप्त करने या बनाए रखने में असमर्थता के रूप में वायरोलॉजिक विफलता को परिभाषित किया गया है। इसका मतलब यह नहीं है कि एक व्यक्ति को तुरंत चिकित्सा बदलनी चाहिए 200 से नीचे वायरल लोड ड्रॉप होना चाहिए। यह केवल उस उपाय के रूप में कार्य करता है जिसके द्वारा एक डॉक्टर रोगी के पालन और खुराक प्रथाओं का आश्वासन दिए जाने पर एक सूचित नैदानिक ​​निर्णय ले सकता है।

इसी तरह, परिभाषा को यह सुझाव नहीं देना चाहिए कि यह इष्टतम वायरल दमन से कम बनाए रखने के लिए स्वीकार्य है। यहां तक ​​कि "undetectable के पास" वायरल लोड (यानी, 50 -199 प्रतियां / एमएल) चिंता का विषय होना चाहिए, हाल के अध्ययनों से यह संकेत मिलता है कि छह महीने की अवधि में लगातार, निम्न-स्तरीय वायरल गतिविधि एक वर्ष के भीतर वीरोग्लोबिन विफलता का खतरा बढ़ा सकती है। कुछ 400 प्रतिशत से।

(इसके विपरीत, कभी-कभी वायरल "ब्लिप्स" आमतौर पर एक वायरलॉजिकल विफलता का पूर्वानुमान नहीं होता है।)

अपर्याप्त दवा के पालन और अधिग्रहित दवा प्रतिरोध को आज वायरोलॉजिक विफलता के दो प्राथमिक कारणों में माना जाता है, विशेष रूप से प्रथम-पंक्ति चिकित्सा में। शोध के अनुसार, चार रोगियों में से एक का औसत खराब पालन के परिणामस्वरूप विफलता का अनुभव करेगा, जबकि एक अधिग्रहित दवा प्रतिरोध के कारण 4% से 6% रोगियों के बीच असफल हो जाएगा।

यदि खराब पालन विफलता के दिल में है, तो डॉक्टर और रोगी दोनों के लिए किसी भी अंतर्निहित कारण की पहचान करना महत्वपूर्ण है। कई मामलों में, चिकित्सा का सरलीकरण (जैसे, गोली का बोझ कम करना, आवृत्ति घटाना) कार्यात्मक बाधाओं को कम करने में मदद कर सकता है। जरूरत पड़ने पर उपचार केंद्रों या समर्थन परामर्शदाताओं के लिए किए गए रेफरल के साथ भावनात्मक या मादक द्रव्यों के सेवन के मुद्दों को भी संबोधित किया जाना चाहिए।

यहां तक ​​कि अगर वायरलॉजिक विफलता की पुष्टि आनुवंशिक प्रतिरोध परीक्षण द्वारा की जाती है, तो नई चिकित्सा के साथ आगे बढ़ने से पहले किसी भी पालन के मुद्दों को ठीक करना महत्वपूर्ण है। जब तक एचआईवी प्रबंधन के चलते-चलते पहलू के रूप में संबोधित नहीं किया जाता है, तब तक एक दोहराव की संभावना अधिक होगी।

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थेरेपी बदलना

वायरोलॉजिक विफलता का अर्थ है कि आपके "वायरल पूल" के भीतर वायरस का एक उप-समूहन एक या कई ड्रग एजेंटों के लिए प्रतिरोधी है। यदि बढ़ने की अनुमति दी जाती है, तो प्रतिरोधी वायरस प्रतिरोध पर प्रतिरोध का निर्माण करेगा जब तक कि बहु-दवा विफलता नहीं होती है।

यदि दवा प्रतिरोध पर संदेह है और रोगी का वायरल लोड 500 प्रतियों / एमएल से ऊपर है, तो आनुवंशिक प्रतिरोध परीक्षण की सिफारिश की जाती है। परीक्षण या तो किया जाता है, जबकि रोगी अभी भी विफल रहता है या चिकित्सा के बंद होने के चार सप्ताह के भीतर। यह रोगी के उपचार के इतिहास की समीक्षा के साथ, आगे बढ़ने वाली चिकित्सा की पसंद को निर्देशित करने में मदद करेगा।

एक बार जब दवा प्रतिरोध की पुष्टि हो जाती है, तो अतिरिक्त दवा प्रतिरोधी म्यूटेशन को विकसित होने से रोकने के लिए जितनी जल्दी हो सके चिकित्सा को बदलना महत्वपूर्ण है।

आदर्श रूप से, नए आहार में कम से कम दो, लेकिन अधिमानतः तीन, नई सक्रिय दवाएं होंगी। एक भी सक्रिय दवा जोड़ना है नहीं अनुशंसित है क्योंकि यह केवल दवा प्रतिरोध के विकास को बढ़ा सकता है।

ड्रग का चयन संभावित क्रॉस-क्लास ड्रग प्रतिरोध का आकलन करने या आंशिक प्रतिरोध के बावजूद कुछ दवाओं की निरंतर उपयोगिता हो सकती है या नहीं यह निर्धारित करने के लिए विशेषज्ञ समीक्षा पर आधारित होना चाहिए।

अनुसंधान से पता चला है कि रोगी बाद की चिकित्सा के लिए बेहतर प्रतिक्रिया देते हैं। यह इस तथ्य के कारण हो सकता है कि नई चिकित्सा शुरू करते समय रोगियों में आम तौर पर एक उच्च सीडी 4 काउंट / लोअर वायरल लोड होता है, या यह कि नई पीढ़ी की दवाएं केवल गहरे प्रतिरोध वाले रोगियों के इलाज में बेहतर होती हैं। अध्ययनों से यह भी पता चला है कि जो रोगी खराब पालन के कारण चिकित्सा में असफल रहे हैं वे दूसरी पंक्ति की चिकित्सा पर पालन दरों में सुधार करते हैं।

हालांकि, यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि संपूर्ण वायरल दमन सभी रोगियों में संभव नहीं हो सकता है, विशेष रूप से वे जो वर्षों के दौरान कई उपचारों पर रहे हैं। ऐसे मामलों में, चिकित्सा को हमेशा न्यूनतम दवा विषाक्तता सुनिश्चित करने और रोगी की सीडी 4 गणना के संरक्षण के उद्देश्य से जारी रखा जाना चाहिए।

100 से कम कोशिकाओं / एमएल और कुछ उपचार विकल्पों के सीडी 4 काउंट्स वाले उपचार-अनुभवी लोगों में, एक अन्य एजेंट के अलावा तत्काल बीमारी की प्रगति के जोखिम को कम करने में मदद कर सकता है।

इम्यूनोलॉजिकल विफलता

इम्युनोग्लोबिक विफलता की परिभाषा काफी अधिक है, दो में से किसी एक तरीके से इसका वर्णन करने के साथ:

• वायरल दमन के बावजूद एक विशिष्ट सीमा (जैसे, 350 या 500 कोशिकाओं / एमएल) से ऊपर एक मरीज की सीडी 4 गिनती बढ़ाने में असमर्थता
• वायरल दमन के बावजूद पूर्व उपचार स्तरों से ऊपर एक निश्चित राशि से एक मरीज की सीडी 4 बढ़ाने में असमर्थता

हालाँकि डेटा अत्यधिक परिवर्तनशील है, कुछ अध्ययनों ने सुझाव दिया है कि वायरल दमन के बावजूद असामान्य रूप से कम सीडी 4 के साथ रोगियों का अनुपात 30 प्रतिशत तक हो सकता है।

एक प्रतिरक्षाविज्ञानी विफलता को संबोधित करने में कठिनाई यह है कि यह अक्सर कम प्री-ट्रीटमेंट सीडी 4 काउंट या कम "नादिर" सीडी 4 काउंट (यानी, रिकॉर्ड पर सबसे कम, ऐतिहासिक सीडी 4 काउंट) से जुड़ा होता है। सीधे शब्दों में कहें, तो थेरेपी से पहले एक मरीज की प्रतिरक्षा प्रणाली से जितना समझौता किया गया है, उतना ही मुश्किल उस प्रतिरक्षा समारोह को बहाल करना है।

यही कारण है कि वर्तमान एचआईवी दिशानिर्देश चिकित्सा की प्रारंभिक दीक्षा की सलाह देते हैं जब प्रतिरक्षा समारोह अभी भी बरकरार है।

दूसरी ओर, उच्च-उपचार सीडी 4 काउंट के साथ भी इम्युनोलॉजिक विफलता हो सकती है। यह पिछले या सक्रिय सह-संक्रमण, वृद्धावस्था या यहां तक ​​कि एचआईवी के कारण होने वाली लगातार सूजन के प्रभाव का परिणाम हो सकता है। अन्य समय में, ऐसा होने का कोई स्पष्ट कारण नहीं है।

इससे भी अधिक समस्याग्रस्त तथ्य यह है कि इम्यूनोलॉजिकल विफलता का इलाज करने के तरीके पर कोई वास्तविक सहमति नहीं है। कुछ उपचारक थेरेपी बदलने या एक अतिरिक्त एंटीरेट्रोवाइरल एजेंट जोड़ने का सुझाव देते हैं, हालांकि इसका कोई सबूत नहीं है कि इसका कोई वास्तविक प्रभाव है।

हालांकि, अगर एक प्रतिरक्षाविज्ञानी विफलता की पहचान की जाती है, तो रोगियों को पूरी तरह से मूल्यांकन किया जाना चाहिए कि क्या हैं:

• कोई भी सहवर्ती दवाएं जो सफेद रक्त कोशिका उत्पादन (विशेष रूप से सीडी 4 + टी कोशिकाओं) को कम कर सकती हैं, जब भी संभव हो दवाओं को प्रतिस्थापित या बंद कर सकती हैं।
• कोई भी अनुपचारित सह-संक्रमण या गंभीर चिकित्सा स्थितियां जो कम प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया में योगदान दे सकती हैं

कई प्रतिरक्षा-आधारित उपचारों की जांच की जा रही है, हालांकि नैदानिक ​​परीक्षण के संदर्भ के बाहर वर्तमान में किसी की भी सिफारिश नहीं की जाती है।