विषय
- एसीए से पहले काम करने के लिए पूर्व-मौजूदा स्थिति बहिष्करण कैसे काम करता है
- पूर्व मौजूदा हालत
- किफायती देखभाल अधिनियम
- पूर्व मौजूदा स्थिति बहिष्करण और चिकित्सा
सभी छह राज्यों में, अलग-अलग बाजार में बेचे जाने वाले स्वास्थ्य बीमा पहले से मौजूद स्थितियों को पूरी तरह से बाहर कर सकते हैं, आवेदक के मेडिकल इतिहास के आधार पर उच्च प्रीमियम के साथ आ सकते हैं, या पहले से मौजूद स्थितियों के गंभीर होने पर किसी भी कीमत पर अनुपलब्ध हो सकते हैं।
नियोक्ता-प्रायोजित बाजार में, व्यक्तिगत कर्मचारी जो अन्यथा नियोक्ता के कवरेज के लिए पात्र थे, उनके चिकित्सा इतिहास के आधार पर अतिरिक्त प्रीमियम को अस्वीकार या चार्ज नहीं किया जा सकता है (हालांकि बड़े और छोटे दोनों समूहों के प्रीमियम समूह के समग्र चिकित्सा इतिहास पर आधारित हो सकते हैं) कई राज्य), लेकिन जो कर्मचारी यह साबित नहीं कर सके कि उनके पास निरंतर कवरेज था, वे पहले से मौजूद स्थिति बहिष्करण अवधि के अधीन थे, जो कि इस बात पर निर्भर करता था कि कर्मचारी पहले कितने समय के लिए अयोग्य था।
अब जब ACA को लागू कर दिया गया है, ज्यादातर लोग अब पहले से मौजूद शर्त बहिष्करण अवधि के अधीन नहीं हैं। यद्यपि नीचे चर्चा की गई है, व्यक्तिगत बाजार में दादी और दादा की योजना के अलग-अलग नियम हैं, और मेडिगैप योजना कुछ मामलों में पहले से मौजूद शर्त बहिष्करण अवधि भी लागू कर सकती है।
एसीए से पहले काम करने के लिए पूर्व-मौजूदा स्थिति बहिष्करण कैसे काम करता है
2014 से पहले, जब ACA ने स्वास्थ्य बीमा उद्योग को काफी हद तक समाप्त कर दिया था, कुछ स्वास्थ्य योजनाएं नई एनरोल को स्वीकार करेंगी, लेकिन पूर्व-मौजूदा स्थिति बहिष्करण अवधि (यानी, पूर्व-मौजूदा स्थिति से संबंधित किसी भी चीज़ के लिए कवरेज से पहले एक प्रतीक्षा अवधि प्रदान की जाएगी। )। यह व्यक्तिगत बाजार की योजनाओं की तुलना में नियोक्ता-प्रायोजित योजनाओं के लिए अधिक सामान्य था, क्योंकि व्यक्तिगत बाजार की योजनाएं पूर्व-मौजूदा स्थितियों के लिए अधिक कठोर दृष्टिकोण लेने के लिए थीं, उन्हें अनिश्चित काल के लिए छोड़कर, उच्च प्रीमियम चार्ज करना, या पूरी तरह से आवेदन में गिरावट। लेकिन कुछ व्यक्तिगत बाजार की योजनाएं केवल एक सीमित समय के लिए पहले से मौजूद शर्त बहिष्करणों के साथ आईं।
यदि आपके पास पहले से मौजूद शर्त बहिष्करण अवधि थी, तो आपके मासिक प्रीमियम का भुगतान करने के बावजूद, पूर्व निर्धारित राशि के लिए आपकी पूर्व-मौजूदा स्थिति से संबंधित किसी भी देखभाल या सेवाओं के लिए कवरेज नहीं था। इसका मतलब यह था कि उस दौरान उत्पन्न होने वाले किसी भी नए, गैर-संबंधित स्वास्थ्य मुद्दों को स्वास्थ्य बीमा कंपनी द्वारा कवर किया गया था, लेकिन पूर्व-मौजूदा स्थिति से संबंधित किसी भी स्वास्थ्य संबंधी मुद्दों को पहले से मौजूद शर्त बहिष्करण के अंत तक कवर नहीं किया गया था। अवधि।
HIPAA (हेल्थ इंश्योरेंस पोर्टेबिलिटी एंड एकाउंटेबिलिटी एक्ट 1996) के तहत, नियोक्ता-प्रायोजित (समूह) योजनाओं को पूर्व-मौजूदा शर्त बहिष्करण अवधि लागू करने की अनुमति दी गई थी, यदि एक नए एनरोलमेंट में कम से कम 12 महीने का क्रेडेंशियल कवरेज नहीं था (यानी, था) 63 या अधिक दिनों के अंतराल के बिना समूह योजना में नामांकित करने से पहले अप्रकाशित किया गया है। अठारह महीने की विश्वसनीय कवरेज की आवश्यकता हो सकती है यदि व्यक्ति को अपने प्रारंभिक नामांकन विंडो के पारित होने के बाद, देर से समूह की योजना में नामांकन किया गया था।
योजना को व्यक्ति के चिकित्सा इतिहास के पिछले छह महीनों में वापस देखने की अनुमति दी गई थी, और उस छह महीने के दौरान पहले से मौजूद स्थितियों को बाहर कर दिया गया था, जिसमें बहिष्करण अवधि 12 महीने से अधिक नहीं थी। पहले से मौजूद स्थिति बहिष्करण अवधि की अवधि उस व्यक्ति की संख्या को कम कर दी गई थी जिसे पिछले 12 महीनों के दौरान व्यक्ति को विश्वसनीय कवरेज मिला था। इसलिए, जो चार महीने के लिए अनियंत्रित हो गया था, नई योजना के साथ चार महीने की पूर्व-मौजूदा स्थिति बहिष्करण अवधि हो सकती है, यह मानते हुए कि उसे पिछले छह महीनों में पूर्व-मौजूदा स्थिति के लिए इलाज किया गया था।
कुछ राज्य HIPAA की सीमाओं से परे पहले से मौजूद स्थितियों को सीमित करते हैं, लेकिन वे आम तौर पर कुछ ऐसे थे जिनसे लोगों को जूझना पड़ता था अगर उन्हें 2014 से पहले एक नई योजना में नामांकन करने से पहले कवरेज में अंतराल का अनुभव हो।
व्यक्तिगत बाजार में, HIPAA के प्रतिबंध आमतौर पर लागू नहीं होते थे। कई राज्यों में बीमाकर्ता अक्सर आवेदकों के चिकित्सा इतिहास के 10 या अधिक वर्षों में वापस दिखते थे, और आम तौर पर असीमित मात्रा में समय के लिए पहले से मौजूद स्थितियों को बाहर कर सकते थे।
पूर्व मौजूदा हालत
पहले से मौजूद स्थिति एक स्वास्थ्य समस्या है जो स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी के लिए आवेदन करने या एक नई स्वास्थ्य योजना में नामांकित होने से पहले अस्तित्व में (आधिकारिक रूप से निदान या सिर्फ रोगसूचक) है।
व्यावहारिक रूप से कोई भी चिकित्सा समस्या प्री-एसीए दिनों में पहले से मौजूद स्थिति की छतरी के नीचे आ सकती है। पहले से मौजूद स्थितियों में अस्थमा जितना आम हो सकता है, उतना ही कुछ गंभीर से लेकर हृदय रोग, कैंसर और मधुमेह तक। ऐसी पुरानी स्वास्थ्य समस्याएं जो आबादी के एक बड़े हिस्से को प्रभावित करती हैं, सभी को पहले से मौजूद परिस्थितियों के रूप में माना जाता था।
किफायती देखभाल अधिनियम
अफोर्डेबल केयर एक्ट ने संयुक्त राज्य में पहले से मौजूद परिस्थितियों को नियंत्रित करने के तरीके को बदल दिया। व्यक्तिगत बाजार में, 2014 के बाद से, स्वास्थ्य बीमाकर्ता आपके स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी को बेचने या नहीं बेचने का निर्णय लेते समय आपके स्वास्थ्य इतिहास को ध्यान में नहीं रख पाए हैं। वे पहले से मौजूद शर्त को कवरेज से बाहर नहीं कर सकते, न ही वे आपको अधिक शुल्क दे सकते हैं क्योंकि आपके पास पहले से मौजूद शर्त है।
नियोक्ता-प्रायोजित बाजार के बारे में भी यही बात है, और समूह की स्वास्थ्य योजनाओं में अब पहले से मौजूद स्थिति बहिष्करण अवधि नहीं है, भले ही एनरोलमेंट में निरंतर कवरेज और / या पहले से मौजूद स्थितियों का इतिहास हो। जैसे ही एनरोल की कवरेज प्रभावी हो जाती है, वह पहले से मौजूद स्थितियों के लिए कोई अपवाद नहीं होने के साथ, स्वास्थ्य योजना की शर्तों के तहत पूरी तरह से कवर किया जाता है। ध्यान दें कि ACA अभी भी नियोक्ता-प्रायोजित स्वास्थ्य योजनाओं को एक कर्मचारी के कवरेज के प्रभावी होने से पहले तीन महीने तक की प्रतीक्षा अवधि की अनुमति देता है, इसलिए एक नए कर्मचारी को नियोक्ता की योजना के तहत शामिल होने से पहले कुछ महीनों तक काम करना पड़ सकता है। लेकिन योजना के प्रभावी होने के बाद, यह पूर्व-मौजूदा स्थितियों पर अतिरिक्त प्रतीक्षा अवधि को लागू नहीं कर सकता है।
व्यक्तिगत बाजार में खरीदी गई दादी और दादा की योजनाएं (यानी, ऐसी योजनाएं जो लोग खुद खरीदते हैं, बल्कि नियोक्ता से प्राप्त करने के बजाय) अलग हैं। उन्हें पूर्व-मौजूदा स्थितियों को कवर करने के बारे में एसीए के नियमों का पालन नहीं करना पड़ता है और सदस्यों की पूर्व-मौजूदा स्थितियों को बाहर करना जारी रख सकता है।
मार्च 2010 से ग्रैंडफ्थर्ड व्यक्तिगत बाज़ार योजनाएँ नए सदस्यों को नामांकित करने में सक्षम नहीं हैं, और 2013 के अंत से दादी व्यक्तिगत बाज़ार योजनाएँ नए सदस्यों को नामांकित करने में सक्षम नहीं हैं। लेकिन अगर मौजूदा एनरोलमेंट में पहले से ही एक मौजूदा शर्त बहिष्करण था, तो यह जारी रह सकता है। अनिश्चित काल के लिए लागू करने के लिए।
पूर्व मौजूदा स्थिति बहिष्करण और चिकित्सा
मेडिकेयर पहले से मौजूद परिस्थितियों को कवर करता है, जिसमें कोई प्रतीक्षा अवधि नहीं होती है। लेकिन मेडिकेयर पूरक बीमा (मेडिगैप) कुछ मामलों में पूर्व-मौजूदा स्थिति प्रतीक्षा अवधि को लागू कर सकता है।
जैसे ही आप 65 वर्ष के हो जाते हैं और मेडिकेयर पार्ट बी में दाखिला लेते हैं, मेडिगैप के लिए आपकी छह महीने की प्रारंभिक नामांकन विंडो शुरू हो जाएगी। उन छह महीनों के दौरान, आप अपने क्षेत्र में उपलब्ध किसी भी मेडिगैप योजना को चुन सकते हैं, और बीमाकर्ता को आपके मेडिकल इतिहास की परवाह किए बिना आपको स्वीकार करना होगा। लेकिन अगर मेडिकेयर में नामांकन करने से पहले आपके पास निरंतर कवरेज नहीं है (यानी, यदि आपके मेडिकेयर प्लान प्रभावी होने से पहले 63 दिनों से अधिक के कवरेज में अंतर था), मेडिगाप बीमाकर्ता छह महीने तक की प्रतीक्षा अवधि लगा सकता है योजना पहले से मौजूद स्थितियों के लिए लाभ का भुगतान करेगी।
मेडिगैप के लिए मेडिकेयर एडवांटेज और मेडिकेयर पार्ट डी के लिए कोई वार्षिक ओपन नामांकन अवधि नहीं है। इसलिए यदि आप अपनी प्रारंभिक नामांकन अवधि समाप्त होने के बाद मेडिगैप योजना के लिए आवेदन करते हैं, तो बीमाकर्ता यह निर्धारित करने के लिए आपका मेडिकल इतिहास देख सकता है कि आपका स्वीकार करना है या नहीं। आवेदन, और आपको कितना शुल्क देना है (ध्यान दें कि कुछ राज्य इसे प्रतिबंधित करते हैं, लेकिन अधिकांश ऐसा नहीं करते हैं)। गारंटी-इश्यू विंडो को ट्रिगर करने वाली सीमित परिस्थितियां हैं, जिसके दौरान आप कुछ मेडिगैप योजनाओं के लिए साइन अप कर सकते हैं और बीमाकर्ता आपको मेडिकल इतिहास के आधार पर अस्वीकार नहीं कर सकता है। लेकिन यदि आप गारंटी-इश्यू के साथ नामांकन कर रहे हैं तो आप और आप। नामांकन करने से पहले 63 दिनों में कवरेज नहीं किया गया था, मेडिगाप बीमाकर्ता आपकी पूर्व-मौजूदा स्थितियों को कवर करने से पहले छह महीने तक की प्रतीक्षा अवधि लगा सकता है।