विषय
- संयुक्त राज्य अमेरिका में ओपिओइड महामारी
- ओपियोइड्स और एचसीवी ट्रांसमिशन
- कैसे पता करें कि आपको हेपेटाइटिस सी है
- ड्रग उपयोगकर्ताओं को इंजेक्शन लगाने का उपचार
- रोकथाम और नुकसान में कमी
सिंडिकेटिक पर अंकुश लगाने के प्रयास में- एक शब्द जिसका उपयोग दो परस्पर स्थितियों द्वारा संचालित महामारी का वर्णन करने के लिए किया जाता है- सीडीसी और अन्य सार्वजनिक स्वास्थ्य अधिकारियों ने हेपेटाइटिस सी वायरस (एचसीवी) से संक्रमित उपयोगकर्ताओं के निदान और उपचार के प्रयासों को आगे बढ़ाया है। सरकार के समर्थन वाले सुई विनिमय कार्यक्रमों और ओपिओइड उपचार केंद्रों सहित ड्रग उपयोगकर्ताओं को इंजेक्शन लगाने के नुकसान के जोखिम को कम करने के लिए भी प्रयास किए गए हैं।
कुछ शहरों ने अपनी लत को दूर करने में असमर्थ उपयोगकर्ताओं के लिए चिकित्सकीय रूप से पर्यवेक्षित सुरक्षित इंजेक्शन साइट बनाने के लिए भी कदम उठाए हैं, एक रणनीति जो यूरोप, ऑस्ट्रेलिया और कनाडा में प्रभावी साबित हुई है लेकिन अभी तक संयुक्त राज्य अमेरिका में विधायकों द्वारा गले नहीं लगाया गया है।
ओपिओइड ड्रग संकट के कारण क्या है?
संयुक्त राज्य अमेरिका में ओपिओइड महामारी
अक्टूबर २०१ declared में, व्हाइट हाउस ने बढ़ते हुए ओपिओइड महामारी के कारण आपातकाल की सार्वजनिक स्वास्थ्य स्थिति घोषित की। घोषणा के अनुसार, 2000 के बाद से 2 मिलियन से अधिक अमेरिकियों को ओपिओइड ड्रग्स की लत थी, जिसके परिणामस्वरूप 300,000 से अधिक ओपिओइड-संबंधित ओवरडोज मौतें हुईं। यह संयुक्त राज्य अमेरिका में एक ही समय अवधि में हुई कुल हत्याओं की संख्या से अधिक है।
ओपियोइड अत्यधिक नशे की लत है और इसमें कृत्रिम यौगिक जैसे कि फेंटेनाइल और अवैध ड्रग्स जैसे हेरोइन शामिल हैं। कोडीन और मॉर्फिन जैसे प्राकृतिक ओपिओइड भी हैं, दोनों ही दुरुपयोग के अधीन हैं।
संयुक्त राज्य अमेरिका में आमतौर पर दुरुपयोग किए जाने वाले सिंथेटिक ऑपियॉइड्स में, फेंटेनील, हाइड्रोकोडोन और ऑक्सीकोडोन सबसे लोकप्रिय हैं। इन दवाओं का दुरुपयोग करने की संभावना आयु वर्ग 18 से 25 के बीच है, जिसमें पुरुषों की तुलना में 50 वर्ष की आयु से पहले महिलाओं की मृत्यु हो सकती है।
कैसे Opioid की लत लगती है
Opioids मस्तिष्क में रिसेप्टर्स के लिए बाध्य होकर काम करते हैं जो "फील-गुड हार्मोन" डोपामाइन के उत्पादन को उत्तेजित करते हैं। हालांकि ड्रग्स मस्तिष्क के रसायनों की नकल करते हैं, वे एक ही तरह से मध्यस्थ नहीं होते हैं और डोपामाइन के साथ शरीर को बाढ़ कर देते हैं, एक सुखद, शांत प्रभाव पैदा करते हुए दर्द से राहत देते हैं। जब उच्च खुराक में लिया जाता है, तो ओपिओइड एक तीव्र, उत्साहपूर्ण उच्च प्रदान कर सकता है।
के रूप में शरीर दवा के लिए adapts, अधिक से अधिक यह न केवल एक ही प्रभाव को प्राप्त करने की जरूरत है, लेकिन opioid वापसी के अक्सर कुचल लक्षणों से बचें। ओपिओइड का दुरुपयोग करने वाले लोगों के लिए, यह अक्सर मौखिक से इंट्रानैसल "स्नॉर्टिंग" के लिए दवा के उपयोग को इंजेक्ट करने के परिणामस्वरूप होता है।
यह विशेष रूप से ऑक्सी रिलीज (ऑक्सीकोडोन) और पेरकोसेट (ऑक्सीकोडोन प्लस एसिटामिनोफेन) जैसे समय-रिलीज़ योगों के साथ सच है; टैबलेट को कुचलने से धीमी गति से रिलीज को दरकिनार कर दिया जाता है और पूरी खुराक को एक ही बार में डिलीवर कर दिया जाता है।
ओपिओइड के उपयोग पर इंजेक्शन लगाने का सबसे बड़ा खतरा उन लोगों में है, जो ग्रामीण समुदायों में रहते हैं, जीवन की शुरुआत में मनोरंजक दवाएं शुरू करते हैं, हाई स्कूल ड्रॉपआउट हैं, और बेरोजगार या बेघर हैं। यह इस सेटिंग में है कि एचसीवी संचरण सबसे अधिक होने के कारण होता है। सुइयों, सीरिंज, पानी, शराब की अदला-बदली और अन्य नशीली दवाईयों का साझा उपयोग।
दवा के उपयोगकर्ताओं को इंजेक्शन देने में एचआईवी का जोखिम भी तेजी से बढ़ रहा है। रोग नियंत्रण और रोकथाम केंद्र (सीडीसी) के अनुसार, एचआईवी के साथ लगभग 75% लोग जो इंजेक्शन लगाते हैं, उन्हें हेपेटाइटिस सी भी होता है।
कैसे Opioid संकट एचआईवी दरों को चला रहा है
ओपियोइड्स और एचसीवी ट्रांसमिशन
हेपेटाइटिस सी एक रक्त जनित बीमारी है, जिसके लिए अधिकांश उपयोगकर्ता संक्रमित होते हैं, आश्चर्य की बात नहीं कि दवाओं को इंजेक्ट करने के लिए उपयोग की जाने वाली साझा सुइयों या अन्य उपकरणों द्वारा। सीडीसी की रिपोर्ट है कि नए संक्रमण में हाल ही में स्पाइक युवा श्वेत युवाओं की बढ़ती संख्या का प्रतिबिंब है, जिन्होंने पर्चे ओपिओइड के मौखिक दुरुपयोग से संक्रमण से ओपीओइड और हेरोइन का इंजेक्शन लगाया है।
ओपियोइड्स और हेरोइन
ओपियोइड्स और हेरोइन ड्रग उपयोगकर्ताओं को इंजेक्शन देकर आमतौर पर दुरुपयोग किया जाता है, जो दोनों रासायनिक रूप से समान हैं और एक समान उच्च उत्पादन करते हैं। जैसे, उपयोगकर्ताओं के लिए दोनों दवाओं का दुरुपयोग करना असामान्य नहीं है।
2014 में प्रकाशित एक अध्ययन JAMA मनोरोग रिपोर्ट में कहा गया है कि लगभग 80% हेरोइन उपयोगकर्ताओं ने पहले एक ओपिओइड का उपयोग किया था (यह सुझाव देते हुए कि पर्चे ओपियॉइड्स ने "कठिन" और हेरोइन जैसी सस्ती दवा के रूप में गेटवे दवा के रूप में कार्य किया था।) दूसरी तरफ, अध्ययन में कहा गया है कि एक तिहाई उपयोगकर्ता प्रवेश कर रहे हैं। एक opioid उपचार कार्यक्रम ने बताया कि हेरोइन पहली दवा थी जो उन्होंने ओपिओइड में जाने से पहले गाली दी थी (अक्सर क्योंकि ऑक्सीकोडोन जैसी दवाओं को कम कथित नकारात्मक प्रभावों के साथ अधिक "समान" माना जाता है)।
जोखिम में महिलाएं
जबकि पुरुषों में महिलाओं की तुलना में सामान्य रूप से ड्रग्स का दुरुपयोग करने की संभावना अधिक होती है, ओपिओइड महामारी अद्वितीय है। नेशनल इंस्टीट्यूट ऑन ड्रग एब्यूज के अनुसार, महिलाओं को चिंता और तनाव जैसे चिकित्सीय स्थितियों के इलाज के लिए डॉक्टर के पर्चे के ओपिओइड का दुरुपयोग करने की अधिक संभावना है।
इसने प्रसव उम्र की महिलाओं में हेपेटाइटिस सी की बढ़ी हुई दरों के साथ-साथ गर्भावस्था के दौरान मां से बच्चे में एचसीवी संचरण की बढ़ी हुई दरों का अनुवाद किया है।
सीडीसी के 2016 के एक अध्ययन में बताया गया है कि 2011 और 2014 के बीच, प्रसव उम्र की महिलाओं में एचसीवी संक्रमण की दर ड्रग के इंजेक्शन लगाने के कारण 22% तक बढ़ गई, जबकि एचसीवी-संक्रमित माताओं में जन्म लेने वाले शिशुओं की संख्या 68% बढ़ गई।
हेपेटाइटिस सी महिलाओं में कैसे फैलता हैमहामारी का बदलता चेहरा
1990 के दशक से पहले, हेपेटाइटिस सी ज्यादातर बेबी बूमर्स में देखा गया था, जो उस समय खराब चिकित्सा पद्धतियों के कारण संक्रमित होने की संभावना थी। हेपेटाइटिस सी वायरस केवल 1989 में आधिकारिक तौर पर पहचाना गया था, जबकि यू.एस. रक्त में एचसीवी की नियमित जांच केवल 1992 में शुरू हुई थी।
आज, जो लोग दवाओं का इंजेक्शन करते हैं, वे नए एचसीवी संक्रमणों के 69% से अधिक होते हैं और संयुक्त राज्य अमेरिका में कुल एचसीवी संक्रमणों का 78% है।
यकीनन, ड्रग यूजर्स को इंजेक्शन लगाने में एचसीवी के जोखिम को कम करने में सबसे बड़ी चुनौती पुनर्मिलन की उच्च दर है। जबकि अध्ययन के परिणाम अलग-अलग होते हैं, कुछ ऐसे होते हैं जो बताते हैं कि ड्रग रिलेप्स के बाद 11% तक पुनर्निमाण हो जाएगा, जबकि 26% से कम पुरुष जो ड्रग इंजेक्ट करते हैं, उनके साथ भी यौन संबंध स्थापित हो जाएंगे।
जब तक वर्तमान ड्रग लेने वाले व्यवहार पर अंकुश नहीं लगाया जाता है, तब तक एचसीवी थेरेपी की प्रभावशीलता और नुकसान में कमी के प्रयासों को गंभीर रूप से समझौता किया जा सकता है।
कैसे पता करें कि आपको हेपेटाइटिस सी है
जो लोग दवाओं को इंजेक्ट करते हैं, उन्हें हेपेटाइटिस सी का सबसे बड़ा खतरा होता है और यह निर्धारित करने के लिए परीक्षण किए बिना चाहिए कि क्या वे संक्रमित हैं। यह वर्तमान इंजेक्शन लगाने वाले ड्रग उपयोगकर्ताओं या उन लोगों के लिए सच है, जिनके पास अतीत में ड्रग्स का इंजेक्शन है।
क्रोनिक हेपेटाइटिस सी संक्रमण के अक्सर कोई लक्षण नहीं होते हैं, लेकिन यह वर्षों और दशकों तक यकृत को नुकसान पहुंचा सकता है, जिसके कारण यकृत का क्षय, सिरोसिस, और यकृत की विफलता और कैंसर का खतरा बढ़ जाता है। आप "यह" नहीं बता सकते कि किसी को हैपेटाइटिस है। सी उन्हें देखकर या लक्षणों की जांच करके; केवल एक एचसीवी परीक्षण रोग का निदान कर सकता है।
मार्च 2020 तक, यूएस प्रिवेंटिव सर्विसेज टास्क फोर्स (USPSTF) ने 18 से 79 वर्ष की आयु के सभी वयस्कों के लिए HCV स्क्रीनिंग की सिफारिश की है। CDC ने भी अप्रैल 2020 में सभी वयस्कों और गर्भवती महिलाओं के लिए स्क्रीनिंग की सिफारिश करते हुए उनके दिशानिर्देशों को अपडेट किया है।
पूर्व में, यूएसपीएसटीएफ ने संक्रमण के उच्च जोखिम वाले व्यक्तियों के लिए एचसीवी स्क्रीनिंग की सिफारिश की थी और 1945 और 1965 के बीच पैदा हुए वयस्कों के लिए एक बार की जांच का समर्थन किया था। टास्क फोर्स ने नए, अत्यधिक प्रभावी हेपेटाइटिस सी ड्रग्स की शुरूआत को देखते हुए अपनी सिफारिशों को अद्यतन किया। ।
एक तेजी से परीक्षण उपलब्ध है जो रक्त में एचसीवी एंटीबॉडी के लिए स्क्रीन करता है। (एंटीबॉडी एक बीमारी की प्रतिक्रिया में प्रतिरक्षा प्रणाली द्वारा उत्पादित प्रोटीन हैं जो रोगविज्ञानी एक वायरस की पहचान करने के लिए उपयोग करते हैं।) परीक्षण एक लैब तकनीशियन की आवश्यकता के बिना ऑन-साइट पर किया जा सकता है और लगभग 20 मिनट में परिणाम वापस कर सकता है।
एक नकारात्मक परीक्षा परिणाम का मतलब है कि आप संक्रमित नहीं हुए हैं, जबकि एक सकारात्मक परिणाम का मतलब है कि एचसीवी एंटीबॉडी का पता चला है। यद्यपि तीव्र परीक्षण अत्यधिक संवेदनशील होते हैं, लेकिन झूठे-सकारात्मक परिणामों का जोखिम होता है। एक सही निदान सुनिश्चित करने के लिए, एक पुष्टिकारक परीक्षण-या तो एक एंजाइम-लिंक्ड प्रतिरक्षा परख (ईआईए) परीक्षण या एक पोलीमरेज़ चेन रिएक्शन (पीसीआर) परीक्षण किया जाता है, यदि एक तेजी से परीक्षा परिणाम सकारात्मक है। इस दो-चरणीय दृष्टिकोण के बाद गलत सकारात्मक होने की संभावना बहुत अधिक है।
एचसीवी स्क्रीनिंग के अलावा, ड्रग उपयोगकर्ताओं को इंजेक्शन लगाने की सलाह दी जाएगी ताकि एचआईवी और हेपेटाइटिस बी वायरस (एचबीवी) के लिए स्क्रीनिंग से गुजरना पड़े।
हेपेटाइटिस सी का निदान कैसे किया जाता हैड्रग उपयोगकर्ताओं को इंजेक्शन लगाने का उपचार
यदि एक सकारात्मक परीक्षा परिणाम की पुष्टि की जाती है, तो आपको आगे के परीक्षण और उपचार के लिए उपयुक्त क्लिनिक या स्वास्थ्य चिकित्सक के पास भेजा जाएगा। परीक्षण में यकृत समारोह परीक्षण और आपके जिगर की स्थिति का मूल्यांकन करने के लिए एक अल्ट्रासाउंड शामिल होगा। डॉक्टर आपके वायरस के आनुवंशिक प्रकार (जीनोटाइप) का भी निर्धारण करेंगे, ताकि सही दवा उपचार दिया जा सके।
हाल के वर्षों में, क्रोनिक हेपेटाइटिस सी संक्रमण के इलाज के लिए अत्यधिक प्रभावी दवाओं-जिन्हें डायरेक्ट-एक्टिंग एंटीवायरल (डीएएएस) कहा जाता है, को स्वीकृत किया गया है, जो कि 99% तक की इलाज दरों की पेशकश करता है और साथ ही साथ 12 से 24 सप्ताह के उपचार में ।
एक पुरानी एचसीवी संक्रमण के वायरोलॉजिक सबूत वाले सभी रोगियों को उपचार के लिए विचार किया जाना चाहिए। इसका मतलब है कि छह महीने की समय अवधि में एक पता लगाने योग्य एचसीवी वायरल स्तर वाले रोगी। 12 महीने से कम की सीमित जीवन प्रत्याशा वाले लोगों को उपचार के लिए नहीं माना जा सकता है।
ड्रग्स इंजेक्ट करने वाले लोगों में हेपेटाइटिस सी के इलाज में कोई बाधा नहीं है। हालांकि एक इलाज प्राप्त करने के लिए एक उच्च स्तर की दवा पालन की आवश्यकता होती है, लेकिन एक अफीम की लत होने पर न तो किसी को उपचार से बाहर रखा जाता है और न ही यह सुझाव दिया जाता है कि उपयोगकर्ता उपचार का पालन नहीं कर सकता है।
वास्तव में, पुराने हेपेटाइटिस सी दवाओं की तुलना में, नई पीढ़ी के डीएएएस ओपियोड ड्रग उपयोगकर्ताओं में उपयोग के लिए आदर्श हैं। उन्हें ब्यूप्रेनोर्फिन या मेथाडोन (आमतौर पर अफीम की लत का इलाज करने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली दो दवाओं) के साथ मिलकर निर्धारित किया जा सकता है, जिससे न तो इंटरैक्शन होता है और न ही। आवश्यक खुराक समायोजन।
फिर भी, कई डॉक्टर उपचार शुरू करने के लिए अनिच्छुक रहते हैं, न केवल चिंताओं का पालन करने के लिए बल्कि सक्रिय दवा उपयोगकर्ताओं (विशेष रूप से युवा उपयोगकर्ताओं) में मनोरोग की उच्च दर के कारण।
इसके लिए, उपचार शुरू करने के लिए किसी व्यक्ति की तत्परता का आकलन करने के लिए चिकित्सकों, मनोवैज्ञानिकों और व्यसन विशेषज्ञों की एक बहु-विषयक टीम की आवश्यकता हो सकती है। सबूत के वर्तमान शरीर से पता चलता है कि परिणाम आम तौर पर वर्तमान दवा उपयोगकर्ताओं के बीच भी अच्छे हैं।
2017 में प्रकाशित एक समीक्षा के अनुसार विश्वगैस्ट्रोएंटरोलॉजी के जर्नल, नशीली दवाओं के उपयोग को कम एचसीवी इलाज की दरों से जुड़ा नहीं है, और इलाज का निर्णय मामले-दर-मामला आधार पर किया जाना चाहिए।
हेपेटाइटिस सी का इलाज कैसे किया जाता हैरोकथाम और नुकसान में कमी
एक नकारात्मक एचसीवी निदान प्राप्त करने का मतलब यह नहीं है कि आप स्पष्ट हैं। हालांकि यह सच है कि आप संक्रमित नहीं हुए हैं, आप हेपेटाइटिस सी, एचआईवी, हेपेटाइटिस बी और अन्य रक्तजनित रोगों के उच्च जोखिम में रहते हैं। ड्रग्स इंजेक्ट करने से आपको अनस्टाइल सुइयों से गंभीर बैक्टीरिया संक्रमण के साथ-साथ ड्रग ओवरडोज़ और मौत का भी खतरा होता है।
इन जोखिमों को कम करने के लिए, आपका स्वास्थ्य प्रदाता आपको नुकसान कम करने की रणनीतियों पर परामर्श देगा, जिसमें ओपिओइड दवाओं के प्रबंधित उपयोग से लेकर ओपिओइड उपचार और संयम शामिल हैं। नुकसान में कमी एक गैर-निर्णयात्मक, गैर-सहकर्मी दृष्टिकोण है जो जोखिम को कम करने में मदद करता है कि कोई व्यक्ति सक्रिय रूप से उपचार की मांग कर रहा है या नहीं।
ओपियोइड उपचार
स्पष्ट रूप से नशीली दवाओं के उपयोग को रोकने के द्वारा हेपेटाइटिस सी प्राप्त करने या प्रसारित करने से बचने का सबसे अच्छा तरीका है। हालांकि यह हमेशा आसान नहीं होता है, फिर भी ओपियोइड उपचार को हमेशा एक विकल्प के रूप में माना जाना चाहिए। उपचार के लिए अलग-अलग दृष्टिकोण हैं, जिनमें से कई को सस्ती लागत अधिनियम के प्रावधानों के तहत मेडिकिड, मेडिकेयर या निजी स्वास्थ्य बीमा के माध्यम से कम लागत या बिना किसी लागत के पेश किया जाता है।
अपने आस-पास एक उपचार केंद्र खोजने के लिए, अपने स्वास्थ्य प्रदाता से बात करें या मादक द्रव्यों के सेवन और मानसिक स्वास्थ्य सेवा प्रशासन (SAMHSA) द्वारा दिए गए ऑनलाइन लोकेटर का उपयोग करें।
अन्य नुकसान न्यूनीकरण रणनीतियाँ
स्वास्थ्य विशेषज्ञ मानते हैं कि नशाखोरी के एकमात्र दृष्टिकोण के रूप में संयम का समर्थन करना अवास्तविक है। नुकसान में कमी के सिद्धांतों के तहत, यह स्वीकार करना महत्वपूर्ण है कि नशीली दवाओं का उपयोग हमारी दुनिया का एक हिस्सा है और इसे नजरअंदाज करने या निंदा करने के बजाय इसके नुकसान को कम करना है।
यह अंत करने के लिए, दवा के उपयोग को रोकने के नुकसान को कम करने के लिए कई रणनीतियों को जाना जाता है:
- सिरिंज सेवाओं के कार्यक्रमों की तलाश करें। सिरिंज सेवा कार्यक्रम (एसएसपी), जिसे सुई एक्सचेंज के रूप में भी जाना जाता है, राज्य और स्थानीय कार्यक्रम हैं जहां लोग मुफ्त बाँझ सुई और सिरिंज प्राप्त कर सकते हैं और इस्तेमाल किए गए लोगों को सुरक्षित रूप से निपटान कर सकते हैं। उत्तरी अमेरिकी सिरिंज एक्सचेंज नेटवर्क (NASEN) आपके पास एक SSP खोजने के लिए एक ऑनलाइन लोकेटर प्रदान करता है।
- सुइयों को साझा करने से बचें। कम आदर्श रूप से, यदि कोई एसएसपी उपलब्ध नहीं है और आप बाँझ सुइयों का उपयोग नहीं कर सकते हैं, तो आपको सुइयों को साझा करने से बचने के लिए हर संभव प्रयास करना चाहिए।
- जानिए इंजेक्शन लगाने वाले उपकरणों को कैसे स्टरलाइज़ करें। सुई, सीरिंज, कुकर, और अन्य दवा पैराफर्नेलिया को पूरी ताकत ब्लीच (कोई पानी नहीं) और साफ पानी से साफ किया जा सकता है। यह एचसीवी या एचआईवी के जोखिम को पूरी तरह से नहीं मिटाएगा, लेकिन यह इसे काफी कम कर सकता है। (ब्लीच का उपयोग पानी या कपास को साफ करने के लिए नहीं किया जा सकता है और इसे कभी भी उपयोग नहीं किया जाना चाहिए।)
- HBV के लिए टीका लगवाएं। हेपेटाइटिस बी को एक एचबीवी वैक्सीन से बचा जा सकता है, जिसे तीन शॉट्स की श्रृंखला में दिया जाता है। अफसोस की बात है कि हेपेटाइटिस सी के लिए कोई टीका नहीं है।
- एचआईवी को रोकने के लिए एचआईवी पोस्ट-एक्सपोजर प्रोफिलैक्सिस (पीईपी) लें। जबकि एचआईवी को रोकने के लिए कोई टीका मौजूद नहीं है, एक टैबलेट है जिसे आप एचआईवी पोस्ट-एक्सपोजर प्रोफिलैक्सिस (पीईपी) कह सकते हैं, जिससे संक्रमण का खतरा कम हो सकता है।
भविष्य की रणनीतियाँ
जनवरी 2018 में, संयुक्त राज्य अमेरिका में पहला कानूनी सुरक्षित इंजेक्शन साइट (एसआईएस) फिलाडेल्फिया में खोला गया था, जो दवाओं की सुरक्षित रूप से इंजेक्शन लगाने की एक चिकित्सकीय निगरानी सुविधा प्रदान करता है। अन्य देशों में एचसीवी संक्रमणों को कम करने में इसकी प्रभावी प्रभावशीलता के बावजूद, अवधारणा को अभी भी संयुक्त राज्य में कट्टरपंथी माना जाता है, जिसमें संघीय या राज्य विधायकों का समर्थन कम है।
एक संघीय अदालत ने 2019 में फैसला सुनाया कि फिलाडेल्फिया कार्यक्रम ने 1970 के नियंत्रित पदार्थ अधिनियम का उल्लंघन नहीं किया, न्यूयॉर्क सिटी, बोस्टन, सैन फ्रांसिस्को, सिएटल, और डेनवर के साथ-साथ वर्मोंट जैसे शहरों में एक दर्जन से अधिक प्रस्तावित साइटों के लिए मार्ग प्रशस्त किया। और डेलावेयर।