विषय
एक स्वास्थ्य बीमा प्रदाता नेटवर्क स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं का एक समूह है जो एक स्वास्थ्य बीमा वाहक (एक एचएमओ, ईपीओ, या पीपीओ के माध्यम से) एक छूट पर देखभाल प्रदान करने और पूर्ण में भुगतान के रूप में रियायती मूल्य को स्वीकार करने के लिए अनुबंधित है।एक स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क में प्राथमिक देखभाल चिकित्सकों, विशेष चिकित्सकों, प्रयोगशालाओं, एक्स-रे सुविधाओं, होम हेल्थकेयर कंपनियों, धर्मशाला, चिकित्सा उपकरण प्रदाताओं, जलसेक केंद्रों, कायरोप्रैक्टर्स, पोडियाट्रिस्ट्स और उसी दिन सर्जरी केंद्रों जैसे स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता शामिल हैं।
स्वास्थ्य बीमा कंपनियां चाहती हैं कि आप अपने नेटवर्क में प्रदाताओं का उपयोग दो मुख्य कारणों से करें:
- इन प्रदाताओं ने स्वास्थ्य योजना के गुणवत्ता मानकों को पूरा किया है।
- वे योजना के नेटवर्क का हिस्सा होने के द्वारा प्राप्त रोगी की मात्रा के लिए व्यापार में, अपनी सेवाओं के लिए मोल-भाव किए गए छूट दर को स्वीकार करने के लिए सहमत हो गए हैं।
आपकी स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क मामले क्यों
जब आप एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता से अपनी देखभाल प्राप्त करते हैं, तो आपकी तुलना में इन-नेटवर्क प्रदाता से अपनी देखभाल प्राप्त करने पर आप कम कॉप और सिक्के का भुगतान करेंगे, और आपकी अधिकतम आउट-ऑफ-पॉकेट लागत एक पर कैप हो जाएगी निचला स्तर।
वास्तव में, कई HMO आप को बाहर से आने वाली परिस्थितियों के अलावा एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता से मिलने वाली देखभाल के लिए भी भुगतान नहीं करते हैं। यहां तक कि कम प्रतिबंधक पीपीओ आमतौर पर नेटवर्क प्रदाताओं के लिए 20 या 30% के सिक्के के लिए चार्ज करते हैं और नेटवर्क के बाहर के प्रदाताओं के लिए 50 या 60% के सिक्के चलाने की क्षमता होती है और जब आप नेटवर्क से बाहर जाते हैं तो उच्च डिडक्टिबल और आउट-ऑफ-पॉकेट मैक्सिमम होते हैं। कुछ मामलों में, वे आउट-ऑफ-पॉकेट लागत को सीमित नहीं करते हैं यदि आप एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता देखते हैं (एसीए को आवश्यक स्वास्थ्य लाभ के लिए पॉकेट-आउट लागत को सीमित करने के लिए स्वास्थ्य योजनाओं की आवश्यकता है, लेकिन केवल में नेटवर्क; यदि आप नेटवर्क से बाहर जाते हैं तो बाहर की जेब की लागत कितनी हो सकती है, इस पर कोई प्रतिबंध नहीं है)।
इन-नेटवर्क प्रदाता सीधे आपकी स्वास्थ्य योजना को बिल करता है, सेवाओं के समय आपसे केवल कोपी या कटौती योग्य राशि एकत्र करता है (सिक्के के लिए, जो कुल राशि का एक प्रतिशत है-बजाय एक फ्लैट दर की तुलना में जो प्रति-दर और कटौती योग्य है-यह आम तौर पर प्रदाता को बीमा का बिल देने के लिए कहना बेहतर होगा, और फिर आपका बिल निर्धारित दर के आधार पर निर्धारित किया जाएगा कि वाहक प्रदाता के पास है)।
हालाँकि, एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता आपके लिए एक बीमा दावा दायर नहीं कर सकता है। वास्तव में, कई लोगों को यह आवश्यकता होती है कि आप पूरे बिल का भुगतान स्वयं करें और फिर अपनी बीमा कंपनी के साथ दावा प्रस्तुत करें ताकि बीमा कंपनी आपको भुगतान कर सके। वह आपसे बहुत अधिक धन है, और यदि दावे के साथ कोई समस्या है, तो आप वही हैं, जिसने पैसे खो दिए हैं।
एक नेटवर्क प्रदाता को आपको बिल-बैलेंस करने की अनुमति नहीं है। उन्हें आपके कटौती योग्य, कोपे और / या सिक्के के साथ अनुबंधित दर को स्वीकार करना चाहिए, क्योंकि वे पूर्ण रूप से भुगतान करते हैं या वे आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी के साथ अनुबंध के उल्लंघन में होंगे।
लेकिन चूंकि नेटवर्क प्रदाताओं का आपकी बीमा कंपनी के साथ कोई अनुबंध नहीं है, इसलिए वे नियम उन पर लागू नहीं होते हैं।कुछ राज्यों में, एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता आपसे जो कुछ भी चुनते हैं, आपसे शुल्क ले सकता है, कोई फर्क नहीं पड़ता कि आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी क्या कहती है, उस सेवा के लिए एक उचित और प्रथागत शुल्क है। चूँकि आपकी बीमा कंपनी उचित और प्रथागत शुल्क का एक प्रतिशत का भुगतान करेगी (आपकी योजना को सभी में से कई पर नेटवर्क देखभाल शामिल है), आप बिल के बाकी हिस्सों के लिए हुक पर होंगे नेटवर्क प्रदाता। इस प्रकार, एक इन-नेटवर्क प्रदाता आमतौर पर सबसे अच्छा विकल्प होता है।
प्रदाता नेटवर्क एसीए के तहत परिवर्तन
अफोर्डेबल केयर एक्ट के लिए स्वास्थ्य योजना की आवश्यकता होती है, ताकि जो प्रदाता नेटवर्क में थे, वे उसी लागत-साझाकरण के साथ आउट-ऑफ-नेटवर्क आपातकालीन सेवाओं का उपयोग करें।
लेकिन इस बात की कोई आवश्यकता नहीं है कि आउट-ऑफ-द-नेटवर्क आपातकालीन कक्ष आपके स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क-स्तर के भुगतान को पूर्ण-भुगतान के रूप में स्वीकार करता है। इसका मतलब है कि अस्पताल को आपके स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क-स्तरीय भुगतान द्वारा भुगतान की गई आपातकालीन देखभाल के हिस्से के लिए अभी भी आपको बिल को संतुलित करने की अनुमति नहीं है (आप देख सकते हैं कि यह कैसे हो सकता है, जब आप समझते हैं कि स्वास्थ्य योजनाएं कम बातचीत करती हैं उनके इन-नेटवर्क अस्पतालों के साथ शुल्क, और एक आउट-ऑफ-नेटवर्क अस्पताल उन कम शुल्कों को पर्याप्त नहीं मान सकता है)।
व्यक्तिगत बाजार में (स्वास्थ्य बीमा जो आप अपने लिए खरीदते हैं, नियोक्ता या मेडिकेयर या मेडिकेड जैसे सरकारी कार्यक्रम से प्राप्त करने के बजाय), प्रदाता नेटवर्क पिछले कुछ वर्षों में संकुचित हो गए हैं। इसके कई कारण हैं, जिनमें शामिल हैं:
- स्वास्थ्य बीमा वाहक ने उन प्रदाताओं की तलाश करने पर ध्यान केंद्रित किया है जो सर्वोत्तम मूल्य प्रदान करते हैं।
- छोटे नेटवर्क वाहक को मूल्य निर्धारण के मामले में अधिक सौदेबाजी की शक्ति देते हैं।
- ब्रॉड-नेटवर्क पीपीओ योजनाएं बीमार रोगियों को आकर्षित करने के लिए होती हैं, और परिणामस्वरूप दावों की लागत अधिक होती है।
- गेटकीपर आवश्यकताओं के साथ एचएमओ बीमाकर्ताओं को लागतों को कम रखने में मदद करते हैं, जैसा कि पीपीओ के विपरीत है जहां मरीज सीधे उच्च लागत वाले विशेषज्ञ के पास जाने का विकल्प चुन सकते हैं।
व्यक्तिगत बाजार में बीमा वाहक अब पहले से मौजूद स्थितियों वाले लोगों को कवरेज से इनकार करने के लिए चिकित्सा हामीदारी का उपयोग नहीं कर सकते हैं। और एसीए के आवश्यक स्वास्थ्य लाभ की आवश्यकताओं के लिए उन्हें जो कवरेज प्रदान करना चाहिए, वह काफी समान और व्यापक है। वाहक भी प्रीमियम डॉलर के प्रतिशत के संदर्भ में सीमित हैं जो वे प्रशासनिक लागतों पर खर्च कर सकते हैं।
यह सब उन्हें कीमत पर प्रतिस्पर्धा के लिए कम विकल्पों के साथ छोड़ दिया है। एक एवेन्यू जो उनके पास अभी भी है वह अधिक महंगा व्यापक नेटवर्क पीपीओ योजनाओं से संकीर्ण नेटवर्क एचएमओ पर स्विच कर रहा है। यह पिछले कुछ वर्षों में कई राज्यों में एक प्रवृत्ति रही है, और कुछ राज्यों में व्यक्तिगत बाजार में पीपीओ योजनाओं की पेशकश करने वाले कोई भी प्रमुख वाहक नहीं हैं। स्वस्थ एनरोलियों के लिए, यह आमतौर पर एक समस्या नहीं है, क्योंकि वे मौजूदा प्रदाताओं की एक व्यापक सूची नहीं रखते हैं, जिनका वे उपयोग करते रहना चाहते हैं। लेकिन व्यापक नेटवर्क PPOs बीमार enrollees के लिए अपील करते हैं-उच्च प्रीमियम के बावजूद-क्योंकि वे विशेषज्ञों और चिकित्सा सुविधाओं की एक विस्तृत श्रृंखला तक पहुंच की अनुमति देते हैं। चूंकि स्वास्थ्य योजनाएं अब तक कवरेज से इनकार करके बीमार एनरॉलियों के खिलाफ भेदभाव नहीं कर सकती हैं, इसलिए कई वाहकों ने इसके बजाय अपने नेटवर्क को सीमित करने का विकल्प चुना है।
कुछ राज्यों में, टियर नेटवर्क उपलब्ध हैं, जो मरीजों के लिए कम लागत के बंटवारे के साथ हैं, जो वाहक के पसंदीदा टियर में प्रदाताओं का उपयोग करते हैं।
इस सबका मतलब है कि अपने स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क के विवरणों की समीक्षा करना पहले से कहीं अधिक महत्वपूर्ण है, अधिमानतः इससे पहले कि आपको अपने कवरेज का उपयोग करने की आवश्यकता हो। सुनिश्चित करें कि आप समझते हैं कि आपकी योजना नेटवर्क देखभाल (कई नहीं) को कवर करेगी और यदि वे करेंगे, तो यह आपको कितना खर्च करेगा। सुनिश्चित करें कि आप जानते हैं कि आपकी योजना के लिए आपको किसी विशेषज्ञ को देखने से पहले अपने प्राथमिक देखभाल चिकित्सक से एक रेफरल लेना होगा, और किन सेवाओं के लिए पूर्व-प्राधिकरण की आवश्यकता है। जितना अधिक आप अपनी योजना के नेटवर्क के बारे में जानते हैं, उतना कम तनावपूर्ण होगा जब आपको अंततः एक महत्वपूर्ण चिकित्सा दावे के लिए अपने कवरेज का उपयोग करने की आवश्यकता होगी।