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जब आप कार्यकाल के दौरान चलते हैं अनुमति दी गई राशि आपके स्वास्थ्य बीमा लाभ के स्पष्टीकरण पर, यह कुछ भ्रम पैदा कर सकता है। आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी को लगता है कि आपके स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता को उसके द्वारा दी गई देखभाल के लिए भुगतान किया जाना चाहिए। यदि आप किसी आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता का उपयोग करते हैं, तो अनुमत राशि को अलग-अलग तरीके से नियंत्रित किया जाता है।इन-नेटवर्क देखभाल के साथ अनुमत राशि
यदि आपने अपने स्वास्थ्य योजना के साथ एक प्रदाता का उपयोग किया है, तो अनुमत राशि आपके सेवा के लिए अग्रिम रूप से बातचीत की गई आपके प्रबंधित देखभाल स्वास्थ्य योजना की रियायती कीमत है। आमतौर पर, एक इन-नेटवर्क प्रदाता अनुमत राशि से अधिक बिल देगा, लेकिन उसे या उसे केवल अनुमत राशि का भुगतान किया जाएगा। जब आप इन-नेटवर्क प्रदाता का उपयोग करते हैं, तो आपको अनुमत राशि और बिल की गई राशि के बीच अंतर नहीं करना होगा; आपके प्रदाता को अपनी बिल की गई राशि के कुछ हिस्से को लिखना होगा जो अनुमत राशि से ऊपर है। यह एक उपभोक्ता सुरक्षा है जो इन-नेटवर्क प्रदाता का उपयोग करने के साथ आता है।
हालाँकि, यह कहना नहीं है कि आप कुछ भी भुगतान नहीं करेंगे। आप कुल अनुमत राशि के एक हिस्से का भुगतान एक प्रतिपूर्ति, सिक्के, या कटौती के रूप में करते हैं। आपका स्वास्थ्य बीमाकर्ता अनुमत राशि का भुगतान करता है।
अनुमत राशि से ऊपर और उसके आगे बिल किया गया कोई भी अनुमत शुल्क नहीं है। स्वास्थ्य सेवा प्रदाता को इसके लिए भुगतान नहीं किया जाता है। यदि आपके EOB के लिए एक कॉलम है राशि की अनुमति नहीं है, यह उस छूट का प्रतिनिधित्व करता है जो स्वास्थ्य बीमा कंपनी ने आपके प्रदाता के साथ बातचीत की है।
एक उदाहरण के साथ स्पष्ट करने के लिए, शायद आपके डॉक्टर के कार्यालय का दौरा करने का मानक शुल्क $ 150 है। लेकिन वह और आपके बीमा वाहक ने $ 110 की बातचीत दर पर सहमति व्यक्त की है। जब आप उसे एक कार्यालय की यात्रा के लिए देखते हैं, तो उसका बिल $ 150 दिखाई देगा, लेकिन अनुमत राशि केवल $ 110 होगी। वह अन्य $ 40 का भुगतान नहीं करेगा, क्योंकि यह अनुमत राशि से ऊपर है। 110 डॉलर की अनुमत राशि का हिस्सा जो आपको चुकाना है वह आपकी स्वास्थ्य योजना की शर्तों पर निर्भर करेगा। यदि आपके पास कार्यालय यात्राओं के लिए $ 30 कापी है, उदाहरण के लिए, आप $ 30 का भुगतान करेंगे और आपकी बीमा योजना $ 80 का भुगतान करेगी। लेकिन अगर आपके पास एक उच्च-कटौती योग्य स्वास्थ्य योजना है जो कटौती के लिए सब कुछ गिनाती है और आप अभी तक वर्ष के लिए कटौती योग्य नहीं मिले हैं, तो आप पूरे $ 110 का भुगतान करेंगे।
आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के साथ अनुमत राशि
यदि आपने एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता का उपयोग किया है, तो अनुमत राशि वह मूल्य है जो आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी ने तय किया है, उस सेवा के लिए सामान्य, प्रथागत और उचित शुल्क है। एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता किसी भी राशि को चुन सकता है जिसे वह चुनता है या उसे इसके किसी भी हिस्से को लिखना नहीं है। आपकी स्वास्थ्य योजना किसी बाहरी प्रदाता के साथ अनुबंध नहीं करती है, इसलिए कोई बातचीत छूट नहीं है। लेकिन आपकी स्वास्थ्य योजना की राशि अनुमत राशि के आधार पर होगी, न कि बिल की गई राशि के आधार पर।
एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता के साथ, आपका बीमाकर्ता अनुमत राशि के आधार पर आपके संयोग की गणना करेगा, न कि बिल की गई राशि के आधार पर। आप किसी भी भुगतान, देयता या नेटवर्क से देय कटौती के लिए भुगतान नहीं करेंगे; आपके स्वास्थ्य बीमाकर्ता अनुमत राशि के बाकी का भुगतान करेगा।
एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता बिल के उस हिस्से को संभालता है जो ऊपर और अनुमत राशि से अधिक हो सकता है। कुछ मामलों में, खासकर यदि आपने पहले से बातचीत की थी, तो प्रदाता इस अतिरिक्त शेष राशि को माफ कर देगा। अन्य मामलों में, प्रदाता आपको अनुमत राशि और मूल शुल्कों के बीच अंतर के लिए बिल देगा। इसे बैलेंस बिलिंग कहा जाता है और यह आपको बहुत महंगा पड़ सकता है। कुछ परिस्थितियों में, बैलेंस बिल मरीज के लिए एक आश्चर्य की बात है, क्योंकि वे एक इन-नेटवर्क अस्पताल का उपयोग कर रहे थे और उन्हें यह महसूस नहीं हुआ कि एक या अधिक चिकित्सक (या अन्य स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता) जो उपचार प्रदान करते हैं, वास्तव में बाहर थे- के-नेटवर्क।
स्वास्थ्य बीमाकर्ता नेटवर्क की देखभाल के लिए अनुमत राशि क्यों प्रदान करते हैं? यह उनके वित्तीय जोखिम को सीमित करने का एक तंत्र है। चूंकि स्वास्थ्य योजनाएं पूर्व-बातचीत की गई छूट के साथ नेटवर्क की लागतों को नियंत्रित नहीं कर सकती हैं, इसलिए उन्हें बिल की एक ऊपरी सीमा निर्धारित करके उन्हें नियंत्रित करना होगा।
मान लें कि आपकी स्वास्थ्य योजना के लिए आवश्यक है कि आप नेटवर्क देखभाल के लिए 50% सिक्के का भुगतान करें। पूर्व-अनुबंधित अनुबंध के बिना, एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता एक साधारण कार्यालय यात्रा के लिए $ 100,000 का शुल्क ले सकता है। यदि आपकी स्वास्थ्य योजना एक स्वीकृत राशि प्रदान नहीं करती है, तो कार्यालय यात्रा के लिए $ 50,000 का भुगतान करने के लिए बाध्य किया जाएगा जिसकी कीमत आमतौर पर $ 250 हो सकती है। आपकी स्वास्थ्य योजना इस परिदृश्य से स्वयं को बाहर नेटवर्क सेवाओं के लिए अनुमत राशि प्रदान करके सुरक्षित रखती है।
दुर्भाग्य से, अपने आप को अनुचित आरोपों से बचाने के लिए, यह उन अनुचित शुल्कों से निपटने का भार आपके ऊपर ले जाता है। यह आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल प्राप्त करने का एक अलग नुकसान है और यही कारण है कि आपको हमेशा आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए अग्रिम शुल्क लेना चाहिए।