क्यों आपका स्वास्थ्य बीमा आपके स्वास्थ्य देखभाल के लिए भुगतान नहीं करेगा

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• आपका स्वास्थ्य बीमा आपके डॉक्टर की आवश्यकता के अनुसार भुगतान करने का कारण बनता है

जब आपका डॉक्टर एक परीक्षण, दवा, या प्रक्रिया की सिफारिश करता है और आपका स्वास्थ्य बीमा इसके लिए भुगतान नहीं करता है, तो यह भयावह हो सकता है। यदि कोई वैकल्पिक परीक्षण, दवा, या प्रक्रिया है जो काम करेगी और आपकी स्वास्थ्य योजना को कवर करेगी, तो यह स्थिति एक चिड़चिड़ा उपद्रव है। लेकिन, अगर परीक्षण, दवा, या प्रक्रिया है केवल बात यह है कि काम करेगा, स्थिति जीवन के लिए खतरा हो सकती है।

जब यह दावा या पूर्व-प्राधिकरण इनकार आपके साथ होता है, तो गुस्सा होना आम बात है और इनकार से लड़ना चाहता है। हालाँकि, इस लड़ाई में अपनी ऊर्जा खर्च करने से पहले, सुनिश्चित करें कि आप जानते हैं कि वास्तव में क्या हुआ था और आपकी स्वास्थ्य योजना का भुगतान क्यों नहीं हुआ।

आपके पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध के दावे को अस्वीकार या अस्वीकार करने के कारण की जांच करते समय, आप अपनी विशेष चिकित्सा समस्या के लिए उपचार के मानकों में बहुमूल्य अंतर्दृष्टि प्राप्त करेंगे, साथ ही साथ आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी "कैसे सोचती है"। यदि आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी के साथ लड़ाई आवश्यक हो जाती है, तो आप अधिक सक्षम योद्धा होंगे।

आपका स्वास्थ्य बीमा आपके डॉक्टर की आवश्यकता के अनुसार भुगतान करने का कारण बनता है

1. आपको अपनी स्वास्थ्य योजना का पूरा लाभ नहीं मिलेगा।

जब आपकी स्वास्थ्य योजना आपके दावे को अस्वीकार कर देती है या इस कारण से आपके पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध को अस्वीकार कर देती है, तो यह मूल रूप से कहती है कि आपकी नीति उस परीक्षण, उपचार, या दवा को कवर नहीं करती है, चाहे कोई भी परिस्थिति हो।

आपका बीमाकर्ता चाहिए पता करें कि आपकी नीति क्या लाभ प्रदान करती है और क्या कवर नहीं करती है, लेकिन कभी-कभी आपका बीमाकर्ता गलत होता है। अपनी पॉलिसी को ध्यान से देखें। यदि आपका स्वास्थ्य बीमा आपकी नौकरी के माध्यम से है, तो अपने कर्मचारी लाभ कार्यालय से यह देखने के लिए जांचें कि क्या आपके पास वास्तव में उस सेवा के लिए कवरेज है जो आपके स्वास्थ्य बीमा के लिए कवर नहीं है।

संयुक्त राज्य अमेरिका में, छोटे समूह और व्यक्तिगत स्वास्थ्य योजनाओं में अब आवश्यक स्वास्थ्य लाभों को शामिल करना है, लेकिन बड़े समूह के नियोक्ता-आधारित योजनाएं और दादा योजनाएं यह समान कवरेज प्रदान नहीं करती हैं। [ज्यादातर राज्यों में, "छोटे समूह" का मतलब 50 से अधिक कर्मचारियों वाला नियोक्ता है। लेकिन कैलिफोर्निया, कोलोराडो, न्यूयॉर्क और वर्मोंट में, 100 से अधिक कर्मचारियों वाले समूहों को छोटे समूह माना जाता है, जिसका अर्थ है कि उनकी स्वास्थ्य योजनाएं आवश्यक स्वास्थ्य लाभ प्रदान करती हैं, जब तक कि वे दादा नहीं होते।]

यदि आपको लगता है कि आपको अपनी पॉलिसी के उन लाभों से वंचित किया जा रहा है जो आपके पास वास्तव में हैं, तो अपनी स्वास्थ्य योजना बुकलेट की रूपरेखा की अपील की प्रक्रिया का पालन करें। यदि आपका कवरेज नौकरी-आधारित है, या आपके राज्य का बीमा आयुक्त, यदि आपका बीमा नौकरी-आधारित नहीं है, तो अपने कर्मचारी लाभ कार्यालय की मदद के लिए आवेदन करें।

2. जब आपकी स्वास्थ्य योजना का कवरेज इन-नेटवर्क प्रदाताओं तक सीमित हो, तो आपको एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता से देखभाल मिली। 

यदि आपके पास बहुत कम अपवादों के साथ एक HMO या EPO है, तो आपका कवरेज इन-नेटवर्क प्रदाताओं तक सीमित है, जिनके साथ आपकी स्वास्थ्य योजना का अनुबंध है। यदि आप एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता का उपयोग करते हैं तो आपका स्वास्थ्य बीमा भुगतान नहीं करता है।

यदि आप पूर्व-प्राधिकरण के लिए पूछ रहे हैं और आपके चुने हुए प्रदाता के कारण आपके पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध को अस्वीकार कर दिया गया है, तो आप एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता के बजाय एक नेटवर्क प्रदाता का उपयोग करके अनुरोध को फिर से जमा कर सकते हैं।

हालाँकि, यदि आप पहले ही देखभाल प्राप्त कर चुके हैं और आपकी स्वास्थ्य योजना आपके दावे का भुगतान नहीं करेगी क्योंकि आप आउट-ऑफ-नेटवर्क चले गए हैं, तो आपके हाथों में अधिक कठिन लड़ाई होने वाली है। आप सफल हो सकते हैं यदि आप दिखा सकते हैं कि कोई भी नेटवर्क प्रदाता उस विशेष सेवा को प्रदान करने में सक्षम नहीं था, इसलिए आपको नेटवर्क से बाहर जाना होगा। आप सफल भी हो सकते हैं यदि आप यह दिखा सकते हैं कि यह एक आपात स्थिति थी और आप निकटतम प्रदाता के पास गए जो आपको आवश्यक देखभाल प्रदान करने में सक्षम था।

3. आपकी स्वास्थ्य योजना का मत है कि परीक्षण, उपचार या दवा चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है।

यदि आपके दावे या पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध को चिकित्सीय आवश्यकता से इनकार किया गया है, तो ऐसा लगता है जैसे आपका स्वास्थ्य बीमा भुगतान नहीं करता है, क्योंकि यह सोचता है कि आपको वास्तव में उस देखभाल की ज़रूरत नहीं है जिसकी आपके डॉक्टर ने सिफारिश की है। यह वही हो सकता है जो आपकी स्वास्थ्य योजना वास्तव में कह रही है, लेकिन यह नहीं हो सकता है।

चिकित्सकीय आवश्यकता से इनकार करने के कुछ कारण हैं जो नहीं हैं वास्तव में मतलब आपकी स्वास्थ्य योजना को लगता है कि देखभाल अनावश्यक है। यह पता लगाने के लिए कि वास्तव में, आपकी चिकित्सा आवश्यकता से इनकार किया गया है, आपको कुछ खुदाई करनी होगी। अच्छी खबर यह है कि खुदाई आपको अच्छी तरह से आपके पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध को अनुमोदित करने का रास्ता दिखा सकती है, या आपके दावे का भुगतान किया जा सकता है, यदि आप अपने दृष्टिकोण को थोड़ा मोड़ देते हैं।

यदि आपको चिकित्सीय आवश्यकता के आधार पर दावा या पूर्व-प्राधिकरण प्राप्त हुआ है, तो यह एक ऐसा परिदृश्य है जिसमें आप अपने डॉक्टर की मदद ले सकते हैं। आप डॉक्टर ने एक कारण के लिए सेवा की सिफारिश की है, और वे उस कारण को आपके बीमाकर्ता से संवाद करने में सक्षम होंगे। कुछ मामलों में, बीमाकर्ता तब प्रक्रिया को मंजूरी दे सकता है, या वे आपके डॉक्टर के साथ काम करके एक और दृष्टिकोण को मंजूरी दे सकते हैं जो बीमाकर्ता और चिकित्सक दोनों चिकित्सकीय रूप से आवश्यक मानते हैं।

दादा-दादी की स्वास्थ्य योजनाओं के लिए, सस्ती देखभाल अधिनियम उपभोक्ताओं को एक आंतरिक और बाहरी अपील प्रक्रिया के अधिकार की गारंटी देता है। इसलिए यदि आपका दावा या पूर्व-प्राधिकरण अस्वीकार किया जाता है, तो हार न मानें! आप और आपका डॉक्टर अपील प्रक्रिया को नेविगेट करने के लिए एक साथ काम कर सकते हैं, और आप पा सकते हैं कि आपकी प्रक्रिया स्वीकृत है या एक वैकल्पिक व्यवस्था है जो आपको अभी भी देखभाल के लिए कवरेज की अनुमति देती है जो आपकी स्थिति के लिए उपयुक्त होगी।

4. आपकी स्वास्थ्य योजना आपको लाभकारी सदस्य और अन्य मिश्रण-अप के रूप में नहीं पहचानती है।

इस प्रकार का परिदृश्य ज्यादातर लोगों की कल्पना से अधिक सामान्य है। आज की जटिल स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली में, आपके कवरेज की जानकारी आपके नियोक्ता, बीमा दलाल, या स्वास्थ्य बीमा एक्सचेंज से आपकी स्वास्थ्य योजना में सही रूप से प्रवाहित होनी चाहिए। अगर रास्ते में कहीं भी कोई गड़बड़ या देरी हो रही है, तो यह प्रकट हो सकता है कि आपके पास स्वास्थ्य बीमा नहीं है, भले ही आप वास्तव में करते हों।

इन्हीं पंक्तियों के साथ, स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं के लिए एक चिकित्सा प्रबंधन कंपनी को आउटसोर्स करना, जो आपके परीक्षण, उपचार या दवा को कवर किया जाएगा या नहीं, इस बारे में निर्णय लेने के लिए। इस मामले में, आपके कवरेज की जानकारी आपकी स्वास्थ्य योजना से लेकर चिकित्सा प्रबंधन ठेकेदार तक सही ढंग से प्रवाहित होनी चाहिए। इसी तरह, आपकी चिकित्सा स्थिति के बारे में जानकारी आपके चिकित्सक के कार्यालय से स्वास्थ्य योजना या उसके चिकित्सा प्रबंधन ठेकेदार तक सही रूप से प्रवाहित होनी चाहिए। इस जानकारी के प्रवाह में किसी भी गड़बड़ के परिणामस्वरूप एक दावा नकार दिया जा सकता है या पूर्व-प्राधिकरण के लिए आपके अनुरोध से इनकार कर सकता है।

अच्छी खबर यह है कि इन दावों को नकारने या पूर्व-प्राधिकरण के पुनर्वित्त को समझने में अपेक्षाकृत आसान हो सकता है क्योंकि आप वास्तव में यह समझते हैं कि समस्या क्या है। अधिक जानकारी के लिए, "स्वास्थ्य बीमा दावा अस्वीकार करने के लिए कैसे मूर्खतापूर्ण मिश्रण-अप कारण देखें।"

5. आपके अस्पताल में रहने को गलत तरीके से इनपटिएंट बनाम अवलोकन के रूप में वर्गीकृत किया गया था।

यदि मेडिकेयर या आपकी स्वास्थ्य योजना अस्पताल में रहने के लिए भुगतान करने से इनकार कर रही है, तो इसका कारण यह हो सकता है कि आपको वास्तव में देखभाल की आवश्यकता है या नहीं, इस बारे में असहमति के बजाय आपके अस्पताल में भर्ती होने की सही स्थिति के बारे में असहमति है। जब मरीजों को अस्पताल में रखा जाता है, तो उन्हें सौंपा जाता है अवलोकन की स्थिति या असंगत स्थिति नियमों और दिशानिर्देशों के एक जटिल सेट के अनुसार।

अस्पताल और आपके एडमिट करने वाले चिकित्सक के लिए यह मानना ​​आम है कि आपको असंगत स्थिति में भर्ती किया जाना चाहिए, जबकि मेडिकेयर या आपकी स्वास्थ्य योजना सोचती है कि आपको अवलोकन स्थिति में अस्पताल में भर्ती होना चाहिए। यहाँ पकड़ है: यदि आप गलत स्थिति में भर्ती हैं, तो आपकी स्वास्थ्य योजना या मेडिकेयर पूरे प्रवेश के लिए भुगतान करने से इंकार कर सकता है, भले ही आपका बीमाकर्ता इस बात से सहमत हो कि आपको अस्पताल की देखभाल की आवश्यकता है। यह एक तकनीकी बेईमानी की तरह है

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