विषय
मेडिकल अंडरराइटिंग उस प्रक्रिया को संदर्भित करता है, जिसके द्वारा एक जीवन या स्वास्थ्य बीमाकर्ता एक आवेदक के मेडिकल इतिहास का उपयोग यह तय करने के लिए करता है कि क्या वे उन्हें पॉलिसी प्रदान कर सकते हैं और क्या पॉलिसी में पूर्व-मौजूदा स्थिति बहिष्करण और / या एक प्रीमियम शामिल होगा जो मानक दर से अधिक है।जब बीमाकर्ताओं को पूर्व-मौजूदा स्थितियों पर विचार करने की अनुमति दी जाती है, तो मेडिकल अंडरराइटिंग वह प्रक्रिया है जिसका उपयोग वे पूर्व-मौजूदा स्थितियों को खोजने के लिए करते हैं और उन्हें पात्रता, मूल्य निर्धारण और कवरेज में शामिल करते हैं।
प्रमुख चिकित्सा स्वास्थ्य बीमा के लिए चिकित्सा हामीदारी को सीमित करने के लिए विभिन्न राज्यों और संघीय नियमों को वर्षों से लागू किया गया है, हालांकि जीवन बीमा और विकलांगता बीमा जो लोग अपने दम पर खरीदते हैं (जैसा कि उनके नियोक्ता से प्राप्त होने का विरोध किया जाता है) अभी भी आमतौर पर चिकित्सकीय रूप से कम लिखा जाता है यह बहुत कम मात्रा में कवरेज के लिए है।
जब हम स्वास्थ्य बीमा को देखते हैं, तो यह समझना महत्वपूर्ण है कि विभिन्न प्रकार के कवरेज के लिए अलग-अलग नियम हैं, जिसमें व्यक्तिगत बाजार योजनाएं (जिस तरह के लोग अपने दम पर खरीदते हैं), नियोक्ता द्वारा प्रायोजित छोटे समूह की योजनाएं, नियोक्ता द्वारा प्रायोजित बड़े समूह की योजनाएं, और मेडिकिड और मेडिकेयर जैसी सरकार द्वारा संचालित योजनाएं।
और चिकित्सा हामीदारी पूरे समूह पर लागू हो सकती है-जब नियोक्ता अपने कर्मचारियों के लिए कवरेज के लिए आवेदन करते हैं-या एक व्यक्ति को।
प्रमुख चिकित्सा कवरेज
अफोर्डेबल केयर एक्ट (ACA) के कारण, नए एनरोल के लिए मेडिकल अंडरराइटिंग का उपयोग अब व्यक्तिगत या छोटे समूह के बाजार में प्रमुख चिकित्सा कवरेज के लिए नहीं किया जाता है।
व्यक्तिगत बाजार कवरेज
व्यक्ति केवल खुले नामांकन के दौरान या एक विशेष नामांकन अवधि के दौरान योजनाओं की खरीद कर सकते हैं, लेकिन बीमाकर्ता आवेदक के चिकित्सा इतिहास को ध्यान में नहीं रख सकता है (ध्यान दें कि तंबाकू का उपयोग अपवाद के रूप में देखा जा सकता है: अधिकांश राज्यों में बीमाकर्ता अभी भी कवरेज के लिए लोगों से अधिक शुल्क ले सकते हैं यदि वे तंबाकू का उपयोग करते हैं)।
यह एसीए द्वारा लाया गया एक महत्वपूर्ण बदलाव है। 2014 से पहले, अधिकांश राज्यों में बीमाकर्ता आवेदक के चिकित्सा इतिहास पर विचार कर सकते थे ताकि यह निर्धारित किया जा सके कि वे कवरेज के लिए पात्र थे। यदि हां, तो बीमाकर्ता चिकित्सीय इतिहास के आधार पर पहले से मौजूद शर्त बहिष्करण या बढ़ी हुई दरों को शामिल कर सकता है।
आप स्वास्थ्य बीमा कभी भी क्यों नहीं खरीद सकते हैं
छोटा समूह कवरेज
छोटे समूह (अधिकांश राज्यों में 50 कर्मचारी, और कैलिफोर्निया, कोलोराडो, न्यूयॉर्क और वर्मोंट में 100 से अधिक कर्मचारी) वर्ष के दौरान किसी भी समय कवरेज खरीद सकते हैं, हालांकि कर्मचारी केवल खुले नामांकन के दौरान अपने नियोक्ता की योजना में शामिल हो सकते हैं या एक विशेष नामांकन अवधि। बीमाकर्ता समूह के समग्र चिकित्सा इतिहास पर विचार नहीं कर सकता है जब प्रीमियम की स्थापना या कवरेज के लिए पात्रता का निर्धारण किया जाता है, और न ही किसी व्यक्ति के चिकित्सा इतिहास को ध्यान में रखा जा सकता है जब वे नामांकन करते हैं।
एसीए के सुधारों से पहले, 38 राज्यों और डीसी में बीमाकर्ताओं को समूह की समग्र स्वास्थ्य स्थिति पर एक छोटे समूह के प्रीमियम का आधार बनाने की अनुमति दी गई थी। व्यक्तिगत कर्मचारियों को स्वास्थ्य की स्थिति के आधार पर अलग-अलग प्रीमियम नहीं लगाया जा सकता था, या कवरेज के लिए पात्रता से इनकार किया जा सकता था। लेकिन जिन कर्मचारियों के पास निरंतर विश्वसनीय कवरेज नहीं था (अर्थात, 63 दिनों या अधिक के अंतराल के बिना) पूर्व-मौजूदा स्थिति बहिष्करण अवधि हो सकती है।
ACA ने पहले से मौजूद शर्त बहिष्करण अवधि के साथ, और समूह के सदस्यों के स्वास्थ्य इतिहास पर एक छोटे समूह के कुल प्रीमियम को आधार बनाने के अभ्यास के साथ दूर किया।
बड़ा समूह कवरेज
बड़े समूहों के लिए नियम अलग हैं, यहां तक कि अब एसीए को लागू किया गया है। अधिकांश बहुत बड़े समूह-और कई मध्यम आकार के समूह बीमाकर्ता से कवरेज खरीदने के बजाय आत्म-बीमा का विकल्प चुनते हैं। लेकिन जब वे एक बीमा कंपनी से कवरेज खरीदते हैं, तो एक बड़े समूह के लिए प्रीमियम समूह के समग्र दावों के इतिहास पर आधारित हो सकता है, जिसका अर्थ है कि एक स्वस्थ समूह में एक स्वस्थ समूह की तुलना में कम कुल प्रीमियम का अधिक शुल्क लिया जा सकता है। लेकिन समूह के भीतर व्यक्तिगत कर्मचारी। एक गारंटीकृत मुद्दे के आधार पर कवर किया जाता है और उनके व्यक्तिगत चिकित्सा इतिहास के आधार पर विभिन्न दरों का शुल्क नहीं लिया जाता है।
वर्तमान चिकित्सा हामीदारी का उपयोग करता है
हालांकि मेडिकल अंडरराइटिंग व्यक्तिगत बाजार में नए एनरोल करने वालों के लिए अतीत की बात है, और नए छोटे समूह की योजनाओं के लिए, अभी भी कई प्रकार के कवरेज हैं जो अभी भी मेडिकल अंडरराइटिंग का उपयोग करते हैं। उनमें ACA के अंतर्गत "लाभ को छोड़कर" मानी जाने वाली योजनाएँ शामिल हैं (अर्थात, वे ACA द्वारा विनियमित नहीं हैं, क्योंकि वे प्रमुख चिकित्सा स्वास्थ्य बीमा नहीं मानी जाती हैं), साथ ही कुछ योजनाएँ जो मेडिकेयर को बेची जाती हैं। लाभार्थियों। और जैसा कि पहले उल्लेख किया गया है, व्यक्तिगत जीवन बीमा पॉलिसी और विकलांगता बीमा पॉलिसी आमतौर पर चिकित्सा हामीदारी का उपयोग करती हैं।
सिवाय फायदे के
अतिरिक्त लाभ में अल्पकालिक स्वास्थ्य बीमा और पूरक बीमा उत्पाद जैसे दंत / दृष्टि योजना, दुर्घटना की खुराक, गंभीर बीमारी योजना और निश्चित क्षतिपूर्ति योजना शामिल हैं।
अधिकांश अपवादित लाभों को प्रमुख चिकित्सा कवरेज के पूरक के लिए डिज़ाइन किया गया है, बजाय इसे बदलने के। कुछ लोग अपने एकमात्र कवरेज के रूप में निश्चित क्षतिपूर्ति योजनाओं पर भरोसा करना चुनते हैं, लेकिन यह आमतौर पर बुद्धिमान नहीं है, क्योंकि वे योजनाएं गंभीर बीमारी या चोट की स्थिति में पर्याप्त आउट-ऑफ-पॉकेट एक्सपोज़र के साथ एनरोलियों को छोड़ सकती हैं। , साथ ही साथ गंभीर बीमारी योजनाओं और दुर्घटना की खुराक, अगर और जब एनरोलमैंट कवर का दावा है, तो नकद लाभ प्रदान करते हैं, और इन लाभों का उपयोग व्यक्ति की प्रमुख चिकित्सा नीति के तहत या अन्य खर्चों की भरपाई करने में मदद करने के लिए किया जा सकता है। ।
अल्पकालिक योजनाओं का उपयोग आमतौर पर स्टैंड-अलोन कवरेज के रूप में किया जाता है, लेकिन केवल सीमित समय के लिए। ट्रम्प प्रशासन ने अल्पकालिक योजनाओं के लिए नियमों का विस्तार किया ताकि उनके पास 364 दिनों तक की प्रारंभिक शर्तें और नवीनीकरण सहित कुल अवधि 36 महीने तक हो सके। लेकिन लगभग आधे राज्यों में अधिक प्रतिबंधात्मक नियम हैं जो इसके बजाय लागू होते हैं। संघीय नियमों का।
नियमित प्रमुख चिकित्सा योजनाओं के विपरीत अल्पकालिक योजनाएं, एसीए द्वारा विनियमित नहीं होती हैं। इसलिए उन्हें आवश्यक स्वास्थ्य लाभों को कवर करने की आवश्यकता नहीं है, वार्षिक और आजीवन कवरेज सीमा को कैप कर सकते हैं, और कवरेज के लिए पात्रता निर्धारित करने के लिए चिकित्सा हामीदारी का उपयोग कर सकते हैं।
आवेदन प्रक्रिया आमतौर पर काफी छोटी और सरल होती है, लेकिन अधिकांश अल्पकालिक योजनाओं में किसी भी पूर्व-मौजूदा स्थितियों के लिए कंबल का बहिष्करण भी शामिल होता है (इस योजना के अनुसार "पूर्व-मौजूदा स्थिति" जो बीमाकर्ता को कितनी दूर तक देखती है, इसके संदर्भ में परिभाषित होती है) व्यक्ति का मेडिकल इतिहास-एक एनरोलमेंट जिसने एक दशक पहले सर्जरी की थी, हो सकता है कि उनकी नई अल्पकालिक योजना में कोई बहिष्करण न हो, लेकिन जो अल्पकालिक योजना प्राप्त करने से पहले एक साल पहले शल्यचिकित्सा करेगा, उसका बहिष्करण होगा)।
चिकित्सा
अधिकांश मेडिकेयर कवरेज में चिकित्सा हामीदारी शामिल नहीं है, लेकिन कुछ महत्वपूर्ण अपवाद हैं। अधिकांश राज्यों में मेडिगैप योजनाएं चिकित्सकीय रूप से कम लिखी जाती हैं यदि आप अपनी प्रारंभिक नामांकन अवधि समाप्त होने के बाद आवेदन करते हैं। सीमित विशेष नामांकन अवधि होती है जो लोगों को उनकी प्रारंभिक नामांकन विंडो के बाद मेडिगैप योजनाओं में नामांकन करने की अनुमति देती है, लेकिन वे काफी असामान्य हैं।
ज्यादातर मामलों में, यदि एक मेडिगैप एनरोलमेंट एक अलग मेडिगैप योजना पर स्विच करने का फैसला करता है, तो उन्हें मेडिकल राइटिंग से गुजरना होगा। बीमाकर्ता यह निर्धारित करेगा कि आवेदक अपने चिकित्सा इतिहास के आधार पर नामांकन करने के योग्य है या नहीं और किस कीमत पर।
कुछ चिकित्सा लाभार्थी जो काफी खराब स्वास्थ्य में हैं, वे पाते हैं कि वे चिकित्सा हामीदारी प्रक्रिया के कारण बस एक अलग मेडिगैप योजना पर स्विच नहीं कर सकते हैं।
मेडिकेयर एडवांटेज प्लान्स मेडिकल अंडरराइटिंग का उपयोग नहीं करते हैं, लेकिन इसका एक अपवाद है: जिन लोगों को एंड-स्टेज रीनल डिजीज (ESRD; किडनी फेल्योर) होती है, वे आमतौर पर मेडिकेयर एडवांटेज प्लान में दाखिला नहीं ले सकते, जब तक कि यह ESRD वाले लोगों के लिए डिजाइन की गई विशेष जरूरत वाली योजना न हो। लेकिन यह 21 वीं सदी के क्योर एक्ट के परिणामस्वरूप 2021 में बदल जाएगा। 2021 तक, ESRD वाले लोगों को मेडिकेयर एडवांटेज की तरह ही किसी अन्य मेडिकेयर लाभार्थियों तक पहुंच प्राप्त होगी।
जीवन बीमा और विकलांगता बीमा
जब तक आप अपने नियोक्ता के माध्यम से बुनियादी समूह जीवन बीमा कवरेज प्राप्त नहीं कर रहे हैं, तब तक जीवन बीमा लगभग हमेशा ही कम लिखा जाता है। कुछ गारंटीकृत इश्यू पॉलिसी उपलब्ध हैं, लेकिन उनमें बहुत कम लाभ राशि है।
अधिकांश भाग के लिए, यदि आप जीवन बीमा पॉलिसी या विकलांगता बीमा पॉलिसी के लिए आवेदन कर रहे हैं, तो महत्वपूर्ण चिकित्सा हामीदारी की अपेक्षा करें।
एक जीवन बीमाकर्ता आपके मेडिकल रिकॉर्ड को खींच लेगा, लेकिन वे आपके घर या कार्यालय में एक नर्स को रक्त और / या मूत्र के नमूने सहित एक बुनियादी चिकित्सा परीक्षा आयोजित करने के लिए भेज सकते हैं।जब आवेदक पर्याप्त लाभ राशि का अनुरोध कर रहा हो तो जीवन बीमाकर्ता अंडरराइटिंग प्रक्रिया के साथ विशेष रूप से मेहनती होते हैं। इसलिए उम्मीद करें कि यदि आप सौ मिलियन डॉलर की पॉलिसी के लिए आवेदन कर रहे हैं तो मेडिकल अंडरराइटिंग अधिक अच्छी तरह से होगी यदि आप मिलियन-डॉलर की पॉलिसी के लिए आवेदन कर रहे हैं।
विकलांगता बीमा पर समान मूल अवधारणाएं लागू होती हैं: यदि आप स्वयं विकलांगता नीति के लिए खरीदारी कर रहे हैं (जैसा कि आपके नियोक्ता द्वारा प्रदान किए जाने वाले कवरेज में नामांकन के विपरीत), तो आप काफी व्यापक हामीदारी के अधीन होने की उम्मीद कर सकते हैं।
पोस्ट-क्लेम अंडरराइटिंग
जब आप कवरेज के लिए आवेदन करते हैं या जब आपके पास कोई दावा नहीं होता है जब तक आप उस स्थिति में नहीं होते हैं जब तक कि आप पोस्ट-दावों को हामीदारी पर रोक नहीं देते हैं।
2014 से पहले, व्यक्तिगत बाजार के बीमाकर्ताओं ने नियमित रूप से दोनों का उपयोग किया था। कुछ बीमाकर्ता प्रारंभिक हामीदारी प्रक्रिया के साथ बहुत अच्छी तरह से होंगे, आवेदक के मेडिकल रिकॉर्ड प्राप्त करने और पॉलिसी जारी करने से पहले उन पर भुगतान करेंगे।
लेकिन अन्य बीमाकर्ता उस व्यक्ति को आवेदन करने के लिए चिकित्सा रिकॉर्ड की आवश्यकता के बिना आवेदन पर प्रदान की गई जानकारी को स्वीकार करते हुए, आवेदन करने पर सम्मान प्रणाली का उपयोग करेंगे। हालाँकि, इन योजनाओं का दावा करने के लिए बहुत कड़े पोस्ट-अंडरराइटिंग हैं। इसका मतलब यह है कि यदि व्यक्ति के पास योजना होने के पहले कुछ वर्षों के भीतर महत्वपूर्ण चिकित्सा दावे थे, तो बीमाकर्ता योजना में नामांकित व्यक्ति से पहले मेडिकल रिकॉर्ड को खींच लेगा, और एक दांतेदार कंघी के साथ उनके ऊपर जाएगा। यदि उन्हें चिकित्सा मुद्दे मिलते हैं कि वे वर्तमान दावे से जुड़ सकते हैं, तो वे दावे को अस्वीकार कर सकते हैं या नीति को रद्द कर सकते हैं।
यह अब प्रमुख चिकित्सा योजनाओं के लिए नहीं होता है, क्योंकि एसीए मेडिकल हामीदारी की अनुमति नहीं देता है। लेकिन अपवादित लाभों के लिए, जीवन बीमा, विकलांगता बीमा, बड़े समूह कवरेज, और मेडिगैप योजनाएं, मेडिकल अंडरराइटिंग का उपयोग अभी भी किया जाता है (बड़े समूह की योजनाओं के लिए, अंडरराइटिंग पूरी योजना के रूप में है; व्यक्तिगत एनरोलियां मेडिकल अंडरराइटिंग के अधीन नहीं हैं)
कुछ मामलों में, बड़े समूह कवरेज की तरह, मूल्य निर्धारण का दावा इतिहास पर आधारित होता है जब समूह लागू होता है, और पोस्ट-दावों का हामीदारी का उपयोग नहीं किया जाता है-हालांकि भविष्य के वर्षों में आपके समूह की दरें आपके स्वास्थ्य देखभाल के वर्तमान उपयोग से प्रभावित होंगी। यह मानते हुए कि आपकी योजना अनुभव-आधारित है।
लेकिन बीमाकर्ता जो अपवादित लाभों को प्रदान करते हैं, वे प्रारंभिक हामीदारी या दावों के बाद के हामीदारी या दोनों के संयोजन का विकल्प चुन सकते हैं, जब तक कि वे राज्य के नियमों का पालन नहीं करते हैं। अधिकांश अल्पकालिक योजनाएं दावों के बाद की हामीदारी पर भरोसा करती हैं, क्योंकि आवेदन प्रक्रिया आम तौर पर बहुत सरल होती है, जिस दिन आप आवेदन करते हैं, उसी दिन से कवरेज प्रभावी होती है। इसलिए, पोस्ट-दावों को हामीदारी के रूप में याद रखना महत्वपूर्ण है और सुरक्षा के झूठे अर्थों में नहीं लिया जाना चाहिए: सिर्फ इसलिए कि बीमाकर्ता ने आपको अल्पकालिक योजना की पेशकश की है, इसका मतलब यह नहीं है कि आपको पूर्व-मौजूदा स्थितियों के बारे में चिंता करने की आवश्यकता नहीं है।
ज्यादातर मामलों में, अल्पकालिक योजनाओं में किसी भी पूर्व-मौजूदा स्थिति के लिए कंबल बहिष्करण होते हैं, और यदि आप पॉलिसी के दौरान दावा दायर करते हैं, तो आप उनसे अपने मेडिकल इतिहास को दोबारा जांचने की अपेक्षा कर सकते हैं।
लाभ के बारे में व्याख्या के लिए सुझावबहुत से एक शब्द
मेडिकल हामीदारी एक उपकरण है जो बीमाकर्ता दावों-और प्रीमियमों को रखने के लिए उपयोग करते हैं-पहले से मौजूद स्थितियों के लिए भुगतान करने से बचकर।
मेडिकल अंडरराइटिंग पहले की तुलना में बहुत कम प्रचलित है, इसके लिए अफोर्डेबल केयर एक्ट और मौजूदा स्थितियों वाले लोगों के लिए इसके संरक्षण के लिए धन्यवाद। लेकिन कुछ कवरेज, जिनमें अल्पकालिक स्वास्थ्य बीमा, व्यक्तिगत जीवन और विकलांगता बीमा और एनरोलमेंट की प्रारंभिक नामांकन अवधि के बाद खरीदी गई मेडिगैप योजनाएं अभी भी चिकित्सा हामीदारी के अधीन हैं।
नामांकन करने से पहले, सुनिश्चित करें कि आप समझते हैं कि आपकी पात्रता और / या प्रीमियम निर्धारित करने के लिए मेडिकल अंडरराइटिंग का उपयोग कैसे किया जा सकता है। और ध्यान रखें कि भले ही आपकी योजना एक मानक मूल्य और कोई विशिष्ट बहिष्करण के साथ जारी की गई हो, फिर भी बीमाकर्ता इस तथ्य के बाद भी चिकित्सा हामीदारी का उपयोग करने में सक्षम हो सकता है, यदि आपके पास कोई दावा है, तो यह निर्धारित करने के लिए कि क्या किसी प्रकार का पूर्व- मौजूदा हालत शामिल है।