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एक स्वास्थ्य बीमा इनकार तब होता है जब आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी किसी चीज के लिए भुगतान करने से इनकार कर देती है।दावे से इनकार के रूप में भी जाना जाता है, आपका बीमाकर्ता आपके द्वारा किए गए उपचार, परीक्षण या प्रक्रिया के लिए भुगतान करने से इंकार कर सकता है, जबकि आपने ऐसा किया है या जब आप स्वास्थ्य देखभाल सेवा प्राप्त करने से पहले पूर्व-प्राधिकरण मांग रहे हैं।
क्यों स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं ने इनकार जारी किया
शाब्दिक रूप से सैकड़ों कारण हैं जो एक स्वास्थ्य योजना एक स्वास्थ्य सेवा के लिए भुगतान से इनकार कर सकती है। कुछ कारण सरल और अपेक्षाकृत आसान होते हैं, जबकि कुछ को संबोधित करना अधिक कठिन होता है।
स्वास्थ्य बीमा इनकार के सामान्य कारणों में शामिल हैं:
कागजी कार्रवाई की त्रुटियां या मिक्स-अप
उदाहरण के लिए, आपके डॉक्टर के कार्यालय ने जॉन क्यू। पब्लिक के लिए दावा प्रस्तुत किया, लेकिन आपके बीमाकर्ता ने आपको जॉन ओ पब्लिक के रूप में सूचीबद्ध किया है।
चिकित्सा आवश्यकता के बारे में प्रश्न
बीमाकर्ता का मानना है कि अनुरोधित सेवा चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं है। इसके दो संभावित कारण हैं:
- आपको वास्तव में अनुरोधित सेवा की आवश्यकता नहीं है।
- आपको सेवा की आवश्यकता है, लेकिन आपने अपने स्वास्थ्य बीमाकर्ता को आश्वस्त नहीं किया है। शायद आपको और आपके डॉक्टर को अनुरोधित सेवा की आवश्यकता के बारे में अधिक जानकारी प्रदान करने की आवश्यकता है।
लागत नियंत्रण
बीमाकर्ता चाहता है कि आप एक अलग कोशिश करें, आमतौर पर कम खर्चीली, पहले विकल्प। इस मामले में, कई बार अनुरोधित सेवा को मंजूरी दे दी जाएगी यदि आप पहले कम खर्चीले विकल्प की कोशिश करते हैं और यह काम नहीं करता है (पर्चे दवाओं के लिए स्टेप थेरेपी इसका एक सामान्य उदाहरण है)।
सेवा केवल आपकी योजना से आच्छादित नहीं है
अनुरोधित सेवा को कवर किया गया लाभ नहीं है। यह कॉस्मेटिक सर्जरी या एफडीए द्वारा अनुमोदित उपचारों जैसी चीजों के लिए सामान्य है। यदि आपने एक ऐसी योजना खरीदी है, जो सस्ती देखभाल अधिनियम के नियमों (जैसे कि अल्पकालिक स्वास्थ्य योजना या निश्चित क्षतिपूर्ति योजना) द्वारा विनियमित नहीं है, तो यह आम है और इस तरह आपको ऐसी सेवाओं को कवर नहीं करना पड़ता है जिनसे आप स्वास्थ्य की उम्मीद कर सकते हैं पर्चे दवाओं, मानसिक स्वास्थ्य देखभाल, मातृत्व देखभाल आदि जैसी चीजों को कवर करने की योजना।
प्रदाता नेटवर्क समस्याएँ
इस बात पर निर्भर करता है कि आपकी स्वास्थ्य योजना की प्रबंधित देखभाल प्रणाली कैसे संरचित है, आपके पास केवल डॉक्टरों द्वारा प्रदान की जाने वाली सेवाएँ और सुविधाएं हैं जो आपकी योजना के प्रदाता नेटवर्क का हिस्सा हैं। यदि आप किसी सेवा के लिए पूर्व प्राधिकरण की मांग कर रहे हैं। नेटवर्क प्रदाता से बाहर, बीमाकर्ता प्राधिकरण से इनकार कर सकता है, लेकिन यदि आप एक अलग स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता चुनते हैं, तो इस पर विचार करने के लिए तैयार रहें।
वैकल्पिक रूप से, आप बीमा कंपनी को यह समझाने की कोशिश कर सकते हैं कि आपका चुना हुआ प्रदाता एकमात्र प्रदाता है जो इस सेवा को प्रदान करने में सक्षम है। उस स्थिति में, वे एक अपवाद बना सकते हैं और कवरेज प्रदान कर सकते हैं (इस बात से अवगत रहें कि प्रदाता आपके बीमाकर्ता द्वारा भुगतान किए गए और प्रदाता के शुल्क के बीच अंतर के लिए बिल को संतुलित कर सकता है, क्योंकि इस प्रदाता ने आपके बीमाकर्ता के साथ नेटवर्क अनुबंध पर हस्ताक्षर नहीं किए हैं) ।
गुम विवरण
शायद दावे या पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध के साथ अपर्याप्त जानकारी प्रदान की गई थी। उदाहरण के लिए, आपने अपने पैर के MRI का अनुरोध किया है, लेकिन आपके डॉक्टर के कार्यालय ने आपके पैर में क्या गलत है, इस बारे में कोई जानकारी नहीं दी है।
आपने अपनी स्वास्थ्य योजना के नियमों का पालन नहीं किया
मान लें कि आपकी स्वास्थ्य योजना के लिए आपको किसी विशेष गैर-आपातकालीन परीक्षण के लिए पूर्व-प्राधिकरण प्राप्त करना होगा। आपके पास अपने बीमाकर्ता से पूर्व-प्राधिकरण प्राप्त किए बिना परीक्षण किया जाता है। आपके बीमाकर्ता को उस परीक्षण के लिए भुगतान से इनकार करने का अधिकार है-भले ही आपको वास्तव में इसकी आवश्यकता हो-क्योंकि आपने स्वास्थ्य योजना के नियमों का पालन नहीं किया है।
किसी भी गैर-आपातकालीन स्थिति में, आपका सबसे अच्छा शर्त एक चिकित्सा प्रक्रिया का निर्धारण करने से पहले अपने बीमाकर्ता से संपर्क करना है, यह सुनिश्चित करने के लिए कि आप प्रदाता नेटवर्क, पूर्व प्राधिकरण, स्टेप थेरेपी, आदि के बारे में किसी भी नियम का पालन करते हैं।
एक इनकार के बारे में क्या करना है
क्या आपकी स्वास्थ्य योजना आपके द्वारा पहले से ही प्राप्त की गई सेवा के लिए दावे से इनकार करती है या यह पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध से इनकार करती है, इससे इनकार करना निराशाजनक है। लेकिन इनकार करने का मतलब यह नहीं है कि आप नहीं हैं अनुमति उस विशेष स्वास्थ्य सेवा के लिए। इसके बजाय, इसका अर्थ है कि आपका बीमाकर्ता सेवा के लिए भुगतान नहीं करता है, या जिसे आपको निर्णय की अपील करने की आवश्यकता है और यदि आपकी अपील सफल होती है तो संभावित रूप से इसे कवर किया जाएगा।
यदि आप स्वयं उपचार के लिए भुगतान करने को तैयार हैं, तो जेब से, आप संभवत: बिना किसी देरी के स्वास्थ्य सेवा के लिए सक्षम होंगे।
यदि आप आउट-ऑफ-पॉकेट का भुगतान नहीं कर सकते हैं, या यदि आप नहीं कर रहे हैं, तो आप इनकार करने के कारण को देखना चाहते हैं कि क्या आप इसे पलट सकते हैं। इस प्रक्रिया को इनकार की अपील कहा जाता है, और यह एक पूर्व प्राधिकरण इनकार या सेवा के बाद के दावे के इनकार के साथ संयोजन के रूप में किया जा सकता है।
सभी स्वास्थ्य योजनाओं में अस्वीकृति की अपील करने के लिए एक प्रक्रिया है, जिसे सस्ती देखभाल अधिनियम द्वारा संहिताबद्ध किया गया था। अपील प्रक्रिया को आपके द्वारा प्राप्त सूचना में उल्लिखित किया जाएगा जब आपको सूचित किया जाता है कि आपके दावे या पूर्व-प्राधिकरण अनुरोध को अस्वीकार कर दिया गया है। । अपनी स्वास्थ्य योजना की अपील प्रक्रिया का ध्यानपूर्वक पालन करें। प्रत्येक चरण के अच्छे रिकॉर्ड रखें, जब आपने इसे लिया था, और यदि आप टेलीफोन पर चीजें कर रहे हैं, तो आप किसके साथ बात करते थे।
यदि आप अपनी स्वास्थ्य योजना के भीतर आंतरिक रूप से काम करके समस्या को हल करने में सक्षम नहीं हैं, तो आप इनकार की एक बाहरी समीक्षा का अनुरोध कर सकते हैं। इसका मतलब है कि एक सरकारी एजेंसी या अन्य तटस्थ तृतीय पक्ष आपके दावे को अस्वीकार कर देगा।