विषय
मेलेनोमा के लिए सहायक चिकित्सा का अर्थ है सर्जरी के बाद उपचार का उपयोग कैंसर के पुनरावृत्ति (या कम से कम देरी) के जोखिम को कम करने के लिए और उम्मीद है कि जीवित रहने में सुधार होगा। यह आमतौर पर उच्च जोखिम वाले मेलेनोमा सहित ट्यूमर के लिए सिफारिश की जाती है, जो चरण IIIB और चरण IIIC हैं, लेकिन अन्य सेटिंग्स में भी उपयोग किया जा सकता है।1990 के दशक के मध्य से 2015 तक, एकमात्र विकल्प इंटरफेरॉन था, जिसमें जीवित रहने पर केवल मामूली लाभ था। 2015 के बाद से, पहले यर्वॉय और फिर ओपदिवो और कीट्रूडा का मूल्यांकन किया गया है और पुनरावृत्ति-मुक्त अस्तित्व में महत्वपूर्ण सुधार करने के लिए पाया गया है। जिन लोगों को बीआरएफ म्यूटेशन के साथ ट्यूमर है, उनके लिए टैफ्लिनार और मेकिनस्ट के संयोजन भी पुनरावृत्ति जोखिम को कम कर सकते हैं।
पुनरावृत्ति जोखिम को कम करने और अस्तित्व में सुधार करने की क्षमता के बावजूद, उच्च जोखिम वाले मेलानोमा के लिए सहायक चिकित्सा, कई लोग जो उपचार के लिए योग्य हैं, वे इस विकल्प से अनजान हैं। जब सहायक चिकित्सा की सिफारिश की जाती है, तो विभिन्न उपचारों के फायदे और नुकसान, और निर्णय लेते समय क्या विचार करें, इसके बारे में जानें।
Adjuvant थेरेपी को समझना
जब मेलेनोमा की खोज शरीर के दूर के क्षेत्रों में फैलने से पहले (चरण 4 तक पहुंचने से पहले) की जाती है, तो सर्जरी इलाज का मौका देती है। दुर्भाग्य से, कुछ मेलानोमा सफल सर्जरी के बाद भी वापस आने की प्रवृत्ति रखते हैं। जब ऐसा होता है, तो यह सोचा जाता है कि सर्जरी के बाद कुछ कैंसर कोशिकाओं को छोड़ दिया गया था, लेकिन वर्तमान में हमारे पास मौजूद इमेजिंग परीक्षणों से बहुत कम पता लगाया जा सकता है।
कीमोथेरेपी है कि स्तन कैंसर के साथ लोगों को कभी-कभी स्तन सर्जरी के बाद प्राप्त होता है एक सहायक चिकित्सा का एक रूप है जिससे बहुत से लोग परिचित हैं।
मेलेनोमा के लिए सहायक चिकित्सा के साथ, उपचार को प्राथमिक उपचार (सर्जरी) के बाद पुनरावृत्ति के जोखिम को कम करने के लिए डिज़ाइन किया गया है।
हालांकि यह लंबे समय से ज्ञात है कि मेलेनोमा पुनरावृत्ति कर सकता है, स्तन कैंसर के विपरीत, पुनरावृत्ति को कम करने के लिए प्रभावी और अपेक्षाकृत अच्छी तरह से सहन करने वाली चिकित्साएं हाल ही में बहुत अधिक अग्रिम हैं।
यह कब अनुशंसित है?
सहायक चिकित्सा की सिफारिश की जाती है या नहीं, यह स्टेज के साथ-साथ ट्यूमर की अन्य विशेषताओं पर निर्भर करता है।
उच्च जोखिम वाले मेलानोमा को परिभाषित करना
उच्च जोखिम वाले मेलानोमा (जिनके पास लौटने का एक महत्वपूर्ण जोखिम है) में वे शामिल हैं:
- एक उच्च ट्यूमर चरण है, विशेष रूप से IIIB और चरण IIIC
- व्रण हैं
- 4 मिलीमीटर से अधिक मोटे हैं
- लिम्फ नोड्स में फैल गए हैं
सहायक चिकित्सा और स्टेज
बीमारी के चरण के साथ सहायक चिकित्सा की सिफारिश की जाती है या नहीं, लेकिन यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि प्रत्येक चरण के भीतर कई अलग-अलग प्रकार के मेलेनोमा हो सकते हैं, क्योंकि दो ट्यूमर (एक ही चरण के ट्यूमर) समान नहीं होते हैं। इस कारण से, एक डॉक्टर पहले चरण मेलेनोमा के लिए सहायक चिकित्सा की सिफारिश कर सकता है जो संबंधित है, या इसके बजाय, एक उच्च चरण ट्यूमर के साथ अग्रवर्ती चिकित्सा की सलाह देते हैं।
प्रारंभिक चरण (स्टेज I और IIA)
बहुत प्रारंभिक चरण ट्यूमर के साथ, जैसे कि वे जो I और स्टेज IIA हैं, सर्जरी आमतौर पर उपचारात्मक है, और सहायक चिकित्सा की सिफारिश नहीं की जाएगी (सहायक चिकित्सा की विषाक्तता इसके संभावित लाभ को बहुत कम कर देगी)।
स्थानीय रूप से उन्नत: स्टेज IIIB, IIIC और कुछ IIIA मेलानोमा
इसके विपरीत, जिन लोगों का चरण IIIB या स्टेज IIIC (स्टेजिंग दिशानिर्देशों के संस्करण 7 के आधार पर) होता है, उनमें पुनरावृत्ति का बहुत अधिक जोखिम होता है। कैंसर के निष्कासन (पूर्ण अनुराग) के बावजूद, चरण IIIB वाले केवल 32% लोग और चरण IIIC वाले 11% लोग पुनरावृत्ति के बिना सर्जरी के बाद पांच साल तक जीवित रहे। इस मामले में, पुनरावृत्ति को कम करने के लिए सहायक उपचार काफी हद तक अस्तित्व में सुधार करता है, और सहायक चिकित्सा के लाभ आमतौर पर जोखिमों से आगे निकल जाते हैं।
Adjuvant चिकित्सा (Opdivo के साथ) भी चरण IIIA मेलेनोमा के साथ उन लोगों के लिए अनुमोदित है जिनके पास कम से कम एक माइक्रोलेमास्टेसिस से लिम्फ नोड्स हैं।
"बॉर्डरलाइन स्टेज:" स्टेज IIB, IIC और कुछ IIIA
इन दो चरणों के बीच में एक समूह है, जहां यह अभी भी अनिश्चित है कि क्या सहायक चिकित्सा फायदेमंद है या नहीं, जैसे कि ट्यूमर IIB, चरण IIC, या कुछ जो III चरण हैं। इन ट्यूमर के साथ, पुनरावृत्ति का खतरा बढ़ जाता है, लेकिन जोखिम अक्सर 20% से कम होता है। इंटरफेरॉन के साथ उपचार अस्तित्व को प्रभावित करने के लिए नहीं दिखाया गया है, लेकिन इम्यूनोथेरेपी या लक्षित चिकित्सा हो सकती है, और नैदानिक परीक्षण संभावित लाभ का मूल्यांकन कर रहे हैं।
जिन लोगों के ट्यूमर इस श्रेणी में आते हैं, वे अपने डॉक्टरों से इन परीक्षणों में से एक में भाग लेने के विकल्प के बारे में बात करना चाह सकते हैं।
अन्य कारक जो मई उपचार को प्रभावित कर सकते हैं
मंच के अलावा, अन्य कारकों पर ध्यान दिया जाता है जब सहायक चिकित्सा पर विचार किया जाता है, जिसमें आयु, अन्य चिकित्सा स्थितियों की उपस्थिति (सह-रुग्णता), उपचार को बर्दाश्त करने की व्यक्ति की क्षमता और उपचार के संबंध में रोगी की प्राथमिकता शामिल है।
इलाज
1996 में, पहले सहायक उपचार, मेलेनोमा के लिए इंटरफेरॉन अल्फा 2 बी को मंजूरी दी गई थी। उच्च खुराक (लेकिन कम खुराक नहीं) के रूप में दिए जाने पर, इंटरफेरॉन को पुनरावृत्ति जोखिम को कम करने में कुछ लाभ था, लेकिन समग्र अस्तित्व पर केवल न्यूनतम प्रभाव।
पहले इम्यूनोथेरेपी दवा के अनुमोदन के साथ सहायक चिकित्सा की प्रभावशीलता ने 2015 में छलांग लगाई। विकल्प के रूप में अनुमोदित अब तीन अलग-अलग इम्यूनोथेरेपी दवाओं के साथ-साथ लक्षित थेरेपी (एक संयोजन बीआरएफ अवरोधक और एमईके अवरोधक) भी हैं, और इंटरफेरॉन अब शायद ही कभी इस सेटिंग में उपयोग किया जाता है। इसके अलावा, नैदानिक परीक्षणों में अन्य विकल्पों का मूल्यांकन किया जा रहा है।
जबकि प्रारंभिक चरण मेलेनोमा के सहायक उपचार के लिए इम्यूनोथेरेपी और लक्षित चिकित्सा का उपयोग अपेक्षाकृत नया है, इन दवाओं को पहले मेटास्टेटिक (चरण IV) मेलेनोमा के इलाज के लिए मंजूरी दी गई थी, और इसलिए इन दवाओं का उपयोग करने वाले डॉक्टर उनके दुष्प्रभावों और जोखिमों से बहुत परिचित हैं।
इम्यूनोथेरेपी ड्रग्स
कई अलग-अलग प्रकार की इम्यूनोथेरेपी हैं, जो ड्रग्स हैं जो कैंसर से लड़ने के लिए प्रतिरक्षा प्रणाली, या प्रतिरक्षा प्रणाली के सिद्धांतों का उपयोग करके काम करती हैं। इंटरफेरॉन एक साइटोकिन (प्रतिरक्षा प्रणाली न्यूनाधिक) है जो कैंसर से लड़ने के लिए प्रतिरक्षा कोशिकाओं की क्षमता को बढ़ाकर काम करता है और 1996 में इसकी मंजूरी से सहायक चिकित्सा का मुख्य आधार था जब तक कि 2015 में पहला चेकपॉइंट अवरोधक का अनुमोदन नहीं हुआ।
अब तीन चेकपॉइंट अवरोधक हैं जिनका उपयोग सहायक चिकित्सा के रूप में किया जा सकता है। ये दवाएं कैंसर कोशिकाओं के "मास्क ऑफ" को अनिवार्य रूप से काम करती हैं ताकि प्रतिरक्षा प्रणाली उन्हें पहचान सके और हमला कर सके। अब तीन चेकपॉइंट अवरोधक हैं जिनका उपयोग सहायक चिकित्सा के रूप में किया जा सकता है, और जबकि यह एक "नई" दवा का उपयोग कर डिसऑर्डर कर सकता है, इन दवाओं का उपयोग पहले मेटास्टैटिक (चरण IV) मेलेनोमा के साथ-साथ अन्य प्रकार के कैंसर के साथ किया गया है।
PD-1 और PD-L1 को लक्षित करनायेरवॉय (इपिलिफ़ेताब)
Yervoy (ipilimumab) 2015 में मेलेनोमा के लिए सहायक चिकित्सा के रूप में स्वीकृत पहला चेकपॉइंट अवरोधक था और प्लेसबो की तुलना में पुनरावृत्ति-मुक्त अस्तित्व को काफी लंबा करने के लिए दिखाया गया था। सहायक चिकित्सा के लिए, अब इसे आमतौर पर Opdivo या Keytruda द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है, लेकिन फिर भी इन दवाओं के साथ इलाज किए जाने के दौरान प्रगति करने वाले मेलानोमा के लिए उपयोग किया जा सकता है।
ओपदिवो (निवोलुमाब)
में प्रकाशित 2017 का एक अध्ययन न्यू इंग्लैंड जरनल ऑफ़ मेडिसिन सहायक चिकित्सा के लिए Yervoy को Opdivo (nivolumab) के उपयोग की तुलना में।
यह पाया गया कि Opdivo प्रतिकूल प्रभाव की एक कम घटना के साथ Yervoy की तुलना में काफी लंबे समय तक पुनरावृत्ति-मुक्त अस्तित्व में रहा। इस कारण से, Opdivo adjuvant चिकित्सा के लिए उपयोग करने के लिए पसंदीदा चेकपॉइंट अवरोधक बन गया।
एक अनुवर्ती में, ओपदिवो ने भी यरवॉय के सापेक्ष एक निरंतर लाभ प्राप्त किया, और यह लाभ मेलेनोमा के चरण की परवाह किए बिना मौजूद था, बायोमार्कर परीक्षण जो कि चेकपॉइंट अवरोधकों (पीडी-एल 1 अभिव्यक्ति) की प्रतिक्रिया की भविष्यवाणी करते हैं, और क्या या नहीं बीआरएफ म्यूटेशन मौजूद था।
कीट्रूडा (पेम्ब्रोलिज़ुमाब)
Keytruda (pembrolizumab) अब सहायक चिकित्सा के लिए भी एक विकल्प है। में 2018 का अध्ययन न्यू इंग्लैंड जरनल ऑफ़ मेडिसिन सर्जरी के बाद चरण III मेलेनोमा के लिए प्लेसबो की तुलना में कीट्रूडा के लाभों और दुष्प्रभावों को देखा। ओपदिवो के समान, कीट्रूडा ने बिना किसी नए विषैले प्रभाव के साथ लंबे समय तक पुनरावृत्ति-मुक्त अस्तित्व का नेतृत्व किया।
लक्षित थेरेपी
इम्यूनोथेरेपी का एक विकल्प त्वचीय (त्वचा संबंधी) मेलेनोमा वाले लगभग 50% लोगों के लिए उपलब्ध है जिसमें ब्राह्म उत्परिवर्तन होता है। लक्षित चिकित्सा कैंसर कोशिकाओं की वृद्धि में विशिष्ट मार्गों को लक्षित करके काम करती है, और इस "सटीक" उपचार (सटीक दवा) के कारण, दवाओं में अक्सर कीमोथेरेपी दवाओं की तुलना में काफी कम दुष्प्रभाव होते हैं।
वर्तमान में स्वीकृत उपचार बीआरएफ इनहिबिटर तफ्लीनार (डाबरफेनीब) और एमईके अवरोधक मेकनिस्ट (ट्रामेनिबिन) का एक संयोजन है। कुछ शोधकर्ताओं ने तर्क दिया है कि लक्षित चिकित्सा के प्रभाव इम्यूनोथेरेपी की तुलना में अधिक क्षणिक हो सकते हैं, हालांकि 2018 में अध्ययन जर्नल ऑफ क्लिनिकल ऑन्कोलॉजी इस प्रतिपूर्ति के लिए एक विस्तारित लाभ मिला।
मेटास्टैटिक मेलानोमा (लक्षित चिकित्सा नियंत्रण पर रोग का इलाज नहीं करते हैं) के साथ लक्षित चिकित्सा के निरंतर उपयोग के विपरीत, उपचार केवल एक वर्ष तक जारी रखा जाता है जब एक सहायक उपचार के रूप में उपयोग किया जाता है। (इन विभिन्न उपचारों के संभावित फायदे और नुकसान नीचे चर्चा किए गए हैं।)
क्लिनिकल परीक्षण
चूंकि उपचार मेलेनोमा के लिए तेजी से आगे बढ़ रहा है और चूंकि अब स्वीकृत हर उपचार एक नैदानिक परीक्षण में अध्ययन किया गया था, इसलिए यह सिफारिश की जाती है कि मेलेनोमा के अधिकांश चरणों वाले लोगों के लिए नैदानिक परीक्षणों पर विचार किया जाना चाहिए। इम्यूनोथेरेपी दवाओं के संयोजन को देखने वाले अध्ययनों के अलावा, इम्यूनोथेरेपी दवाओं की कम खुराक, और अधिक, नए उपचार जैसे कि सहायक टीके का भी मूल्यांकन किया जा रहा है। इसके अलावा, इन उपचारों का उपयोगसर्जरी से पहले (neoadjuvant थेरेपी) को एक संभावित विकल्प के रूप में देखा जा रहा है।
दुष्प्रभाव
किसी भी दवा के साथ, सहायक चिकित्सा के रूप में उपयोग किए जाने वाले उपचारों के दुष्प्रभाव और प्रभाव हो सकते हैं।
इम्यूनोथेरेपी ड्रग्स
चेकपॉइंट अवरोधकों के दुष्प्रभाव दवा के साथ अलग-अलग हो सकते हैं, और जैसा कि ऊपर उल्लेख किया गया है, ओपिडिवो या कीट्रूडा के साथ यर्वॉय के साथ अधिक गंभीर है।
सबसे आम साइड इफेक्ट्स में एक चकत्ते, दस्त, खांसी, मतली और थकान शामिल है, हालांकि कभी-कभी गंभीर प्रतिक्रियाएं हो सकती हैं।
हाइपोथायरायडिज्म जैसे अंतःस्रावी विकार भी आम हैं। ऐसा प्रतीत होता है कि ये दवाएं कुछ लोगों के लिए भी काम नहीं करती हैं, जिन्हें स्टेरॉयड या कुछ एंटीबायोटिक दवाओं के साथ भी इलाज किया जाता है। जिन लोगों में ऑटोइम्यून विकारों का इतिहास है, वे लोग जो प्रत्यारोपण प्राप्तकर्ता हैं, या जिनके पास खराब प्रदर्शन की स्थिति है, वे इन दवाओं के अच्छे उम्मीदवार नहीं हो सकते हैं।
लक्षित थेरेपी
Taflinar और Mekinist के संयोजन के सामान्य दुष्प्रभावों में बुखार, दाने, सिरदर्द, दस्त और जोड़ों में दर्द शामिल हैं। अधिक गंभीर प्रतिकूल प्रतिक्रियाएं कभी-कभी होती हैं और इसमें आंतों के रक्तस्राव या वेध या अन्य रक्तस्राव की समस्याएं, रक्त के थक्के, हृदय की विफलता और आंख की समस्याएं शामिल हो सकती हैं।
उपचार पर निर्णय लेना
ऐसे दो निर्णय हैं जो लोगों को अपने डॉक्टरों के साथ करने की आवश्यकता होगी: क्या सहायक चिकित्सा प्राप्त करना है या नहीं और यदि उत्तर हाँ है तो कौन सी दवा का उपयोग करना है।
उपचार का चयन बनाम कोई उपचार नहीं
लोगों के लिए अपने चिकित्सक के साथ काम करना महत्वपूर्ण है ताकि वे उपचार से जुड़े लाभों और जोखिमों को अच्छी तरह से समझ सकें।सहायक चिकित्सा पुनरावृत्ति के जोखिम को कम कर सकती है, लेकिन दुष्प्रभाव भी बढ़ाती है। जबकि सामान्य दिशानिर्देशों को चरण द्वारा देखा जाता है, ये कारक अलग-अलग लोगों और व्यक्तिगत ट्यूमर के साथ भिन्न होते हैं।
व्यक्तिगत वरीयता पर विचार करना भी महत्वपूर्ण है, कुछ लोगों को जीवित रहने में सुधार के लिए किसी भी दुष्प्रभाव को सहन करने के लिए तैयार है, और दूसरों को जीवन की बेहतर गुणवत्ता के लिए पसंद करते हैं, भले ही पुनरावृत्ति का खतरा अधिक हो।
सर्वश्रेष्ठ उपचार विकल्प चुनना
वर्तमान में ब्रेज़ म्यूटेशन (BRAF V600E या BRAF V600K) वाले लोगों के लिए आदर्श सहायक उपचार पर विवाद है। वर्तमान समय में हमारे पास केवल इम्यूनोथेरेपी और लक्षित चिकित्सा दोनों की प्रभावशीलता को दर्शाने वाले अलग-अलग अध्ययन हैं, लेकिन कोई भी अध्ययन दोनों विकल्पों की तुलना में प्रभाव या साइड इफेक्ट्स की तुलना नहीं करता है। व्यक्तिगत अध्ययनों की तुलना करना मुश्किल है क्योंकि कुछ अध्ययनों में चरण IIIA मेलेनोमा वाले लोग शामिल थे और अन्य नहीं थे।
चूंकि इम्यूनोथेरेपी में चरण IV मेलेनोमा में लक्षित थेरेपी की तुलना में अधिक टिकाऊ प्रतिक्रिया होती है (इम्यूनोथेरेपी का परिणाम रोक दिए जाने के बाद भी ट्यूमर के निरंतर नियंत्रण में हो सकता है, लेकिन लक्षित चिकित्सा के साथ, ट्यूमर केवल तब तक नियंत्रित होता है जब तक उपचार जारी रहता है) कुछ चिकित्सक बीआरएफ म्यूटेशन के साथ या बिना रोगियों के लिए इम्यूनोथेरेपी को प्राथमिकता दें। दूसरों का तर्क है कि लक्षित चिकित्सा एक सहायक उपचार के रूप में अलग तरह से काम कर सकती है और कुछ शोध से पता चलता है कि यह मामला है।
पुनरावृत्ति दर
एक अन्य कोण से प्रतिक्रिया को देखते हुए, कुछ चिकित्सक बीमारी के प्राकृतिक इतिहास और इस तथ्य पर विचार करते हैं कि इनमें से कई कैंसर सहायक चिकित्सा के साथ भी ठीक हो जाते हैं। इस परिदृश्य में, यह कुछ लोगों द्वारा तर्क दिया गया है कि लक्षित चिकित्सा को सहायक उपचार के रूप में उपयोग किया जाता है (क्योंकि यह एक सहायक उपचार के रूप में उपचारात्मक हो सकता है लेकिन मेटास्टैटिक मेलानोमा के लिए उपचार के रूप में नहीं है)।
कैसे दवा लिया जाता है
जिस तरह से दवा का उपयोग किया जाता है वह कभी-कभी विकल्प चुनने में लोगों के लिए महत्वपूर्ण होता है। Taflinar और Mekinist को हर दिन मौखिक रूप से लिया जाता है, जबकि इम्यूनोथेरेपी दवाओं को अंतःशिरा (और जलसेक केंद्र की यात्रा करने की आवश्यकता होती है) हर दो सप्ताह से चार सप्ताह तक दी जाती है।
दुष्प्रभाव
कुछ लोग एक उपचार के दुष्प्रभाव को दूसरे पर सहन कर सकते हैं, या अल्पावधि या दीर्घकालिक दुष्प्रभावों के बारे में अधिक चिंतित हो सकते हैं। Opdivo (nivolumab) आमतौर पर Taflinar और Mekinist की तुलना में कम विषाक्तता का कारण बनता है, लेकिन Opdivo में स्थायी विषाक्तता होने की अधिक संभावना है। कुल मिलाकर, इम्यूनोथेरेपी या लक्षित चिकित्सा का उपयोग करने वाले लगभग 10% लोग दुष्प्रभावों के कारण दवा को रोकते हैं।
लागत अंतर (और बीमा कवरेज) भी हैं जो निर्णय में भूमिका निभा सकते हैं।
बहुत से एक शब्द
चिकित्सा बहुत तेजी से बदल रही है, और हालांकि यह उत्साहजनक है कि मेलेनोमा के इलाज के लिए अब कई और विकल्प हैं, उपचार के संबंध में और भी निर्णय किए जाने हैं। आपकी देखभाल में स्वयं के वकील होना और प्रश्न पूछना महत्वपूर्ण है। दूसरी राय प्राप्त करना कभी भी अधिक महत्वपूर्ण नहीं रहा है, और बहुत से लोग चिकित्सकों को देखने के लिए चुने जाते हैं जो बड़े राष्ट्रीय कैंसर संस्थान-नामित कैंसर केंद्रों में से एक में मेलेनोमा के विशेषज्ञ होते हैं।
प्रोस्टेट कैंसर के लिए इम्यून थेरेपी