आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल करने से पहले आपको क्या जानना चाहिए

विषय

• क्यों केयरिंग आउट-ऑफ-नेटवर्क आर्थिक रूप से जोखिम भरा है
• आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के साथ देखभाल के मुद्दों की गुणवत्ता
• आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के साथ जुड़े जोखिम को कैसे प्रबंधित करें

देखभाल करने के लिए आपके स्वास्थ्य बीमा प्रदाता नेटवर्क के बाहर कई कारण हो सकते हैं। हालाँकि, देखभाल से नेटवर्क प्राप्त करने से आपके वित्तीय जोखिम के साथ-साथ आपके द्वारा प्राप्त स्वास्थ्य देखभाल के साथ गुणवत्ता के मुद्दों के लिए आपका जोखिम बढ़ जाता है। जब आप अपने बढ़े हुए जोखिम को पूरी तरह से समाप्त नहीं कर सकते हैं, तो यदि आप पहले से अपना होमवर्क करते हैं तो आप इसे कम कर सकते हैं।

इससे पहले कि आप नेटवर्क से बाहर जाएं, इसमें शामिल जोखिमों की स्पष्ट समझ प्राप्त करें और आप उन्हें प्रबंधित करने के लिए क्या कर सकते हैं।

क्यों केयरिंग आउट-ऑफ-नेटवर्क आर्थिक रूप से जोखिम भरा है

आप स्वास्थ्य योजना की छूट खो देते हैं।

जब आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी किसी चिकित्सक, क्लिनिक, अस्पताल या किसी अन्य प्रकार के प्रदाता को अपने प्रदाता नेटवर्क में स्वीकार करती है, तो वह उस प्रदाता की सेवाओं के लिए रियायती दरों पर बातचीत करती है। जब आप नेटवर्क से बाहर जाते हैं, तो आप अपनी स्वास्थ्य योजना की छूट से सुरक्षित नहीं होते हैं। एकमात्र बातचीत छूट जो आप प्राप्त करने जा रहे हैं वह छूट है जो आप अपने लिए बातचीत करते हैं। चूँकि आपके पास कर्मचारियों पर उच्च-स्तरीय वार्ताकार हैं, जिससे यह सुनिश्चित होता है कि आपको एक अच्छा सौदा मिलेगा, आपको अपनी देखभाल के लिए बहुत अधिक शुल्क लेने का जोखिम है।

लागत में आपका हिस्सा अधिक है

आपकी लागत का हिस्सा कटौती योग्य, मैला या आप किसी भी सेवा के लिए भुगतान करना है। जब आप नेटवर्क से बाहर जाते हैं, तो आपकी लागत अधिक होती है। यह कितना अधिक है यह इस बात पर निर्भर करेगा कि आपके पास किस प्रकार का स्वास्थ्य बीमा है।

यदि आपकी स्वास्थ्य योजना एचएमओ या ईपीओ है, तो हो सकता है कि यह आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल को कवर न करे। इसका मतलब है कि आप अपने आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल की लागत का 100% भुगतान करने के लिए जिम्मेदार होंगे। [और ध्यान रखें कि इसका मतलब है कि प्रदाता बिल का 100%। जब आप नेटवर्क में बने रहते हैं और आपको 100% लागत चुकानी पड़ती है, तो इससे पहले कि आप अपने कटौती योग्य से मिलें, उदाहरण के लिए, आप नेटवर्क-मोल-तोल दर का 100% भुगतान करते हैं, जो प्रदाता के बिलों की राशि से कम है। लेकिन एक प्रदाता के साथ नेटवर्क-बातचीत की दर नहीं है जो आपके स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क में नहीं है।]

यदि आपकी स्वास्थ्य योजना पीपीओ या पीओएस योजना है, तो यह आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल की लागत के हिस्से के लिए भुगतान कर सकती है। हालाँकि, यह बिल का एक बड़ा प्रतिशत भुगतान नहीं करता है क्योंकि यह भुगतान करता है जो आपने नेटवर्क में रखा था। उदाहरण के लिए, आपके पास इन-नेटवर्क देखभाल के लिए 20% और आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए 50% के सिक्के चलाने की क्षमता हो सकती है।

यहां तक ​​कि आपका घटाया भी प्रभावित हो सकता है। यदि आपकी स्वास्थ्य योजना आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल की लागत में योगदान देती है, तो आप यह जान सकते हैं कि आपके पास नेटवर्क देखभाल के लिए एक कटौती योग्य है और दूसरे, उच्च, आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए कटौती योग्य है।

आपको बैलेंस-बिल किया जा सकता है

जब आप कवर स्वास्थ्य योजना सेवाओं के लिए इन-नेटवर्क प्रदाता का उपयोग करते हैं, तो उस प्रदाता ने कटौती योग्य, कोप और आपके स्वास्थ्य योजना के लिए बातचीत के अलावा किसी अन्य चीज के लिए आपको बिल नहीं देने पर सहमति व्यक्त की है। इस बात पर निर्भर करते हुए कि आपने अपने लागत-साझाकरण दायित्वों को पूरा किया है या नहीं, आपकी स्वास्थ्य योजना आपके द्वारा दी गई राशि के ऊपर अतिरिक्त राशि का भुगतान कर सकती है या नहीं कर सकती है, लेकिन प्रदाता ने स्वास्थ्य योजना की बातचीत की दर को पूर्ण रूप से भुगतान के रूप में स्वीकार करने के लिए अग्रिम सहमति दे दी है।

जब आप एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता का उपयोग करते हैं, तो न केवल उस प्रदाता से जो कुछ भी आप चाहते हैं, वे आपसे शुल्क ले सकते हैं, वे आपके स्वास्थ्य बीमा कंपनी के भुगतान के बाद जो कुछ भी बचा हुआ है, उसके लिए आपको बिल भी दे सकते हैं (यह मानकर आपका बीमाकर्ता किसी भी चीज़ का भुगतान करता है आउट-ऑफ-नेटवर्क बिल)। बैलेंस बिलिंग कहा जाता है, यह संभावित रूप से आपके हजारों डॉलर खर्च कर सकता है।

यहां देखिए यह कैसे काम करता है। आप अपने दिल के कैथीटेराइजेशन के लिए एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता का उपयोग करने का निर्णय लेते हैं। आपके पीपीओ में आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए 50% का सिक्का है, इसलिए आप मानते हैं कि आपकी स्वास्थ्य योजना आपके आउट-ऑफ़-नेटवर्क देखभाल की लागत का आधा भुगतान करेगी, और आप अन्य आधे का भुगतान करेंगे। दिल कैथीटेराइजेशन $ 15,000 के बिल के साथ आता है, इसलिए आपको लगता है कि आप $ 7,500 का भुगतान करेंगे, है ना? गलत!

आपका पीपीओ उस $ 15,000 के बिल को देखेगा और उसके प्रभाव के बारे में कुछ कहेगा। उस देखभाल के लिए एक अधिक उचित शुल्क $ 6,000 है, इसलिए हम केवल $ 6,000 शुल्क की अनुमति दे रहे हैं। हम उचित $ 6,000 में से अपना आधा भुगतान करेंगे। ” पीपीओ $ 3,000 का भुगतान करता है।

आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता इस बात की परवाह नहीं करता है कि आपकी स्वास्थ्य योजना क्या उचित शुल्क है। यह आपके पीपीओ के $ 3,000 का भुगतान $ 15,000 बिल की ओर करता है और आपको शेष राशि का बिल भेजता है (इसीलिए इसे बैलेंस बिलिंग कहा जाता है)। अब आपके पास $ 7,500 के बजाय $ 12,000 का बकाया है, जिसे आपने बकाया माना है।

एसीए को इन-नेटवर्क सुविधा के रूप में आपातकालीन देखभाल की गणना करने के लिए बीमाकर्ताओं की आवश्यकता होती है, भले ही यह इन-नेटवर्क सुविधा पर प्राप्त हो या नहीं। लेकिन ऐसा कुछ भी नहीं है जो आउट-ऑफ-नेटवर्क डॉक्टर या आपातकालीन कक्ष को उस स्थिति में रोगी को संतुलित करने से रोकता है, जब तक कि किसी राज्य ने अपनी शेष बिलिंग सुरक्षा को लागू नहीं किया हो।

और "आश्चर्य" संतुलन बिलिंग के बारे में भी चिंताएं हैं, जो तब होती है जब कोई मरीज एक इन-नेटवर्क चिकित्सा सुविधा की देखभाल करता है, लेकिन फिर एक सहायक प्रदाता (एक रेडियोलॉजिस्ट या एनेस्थिसियोलॉजिस्ट) से उपचार प्राप्त करता है, उदाहरण के लिए, जिसके साथ अनुबंध नहीं किया गया है रोगी की बीमा कंपनी। यदि आप एक आगामी उपचार का समय निर्धारण कर रहे हैं, तो यह सुनिश्चित करने के लिए चिकित्सा सुविधा के साथ बात करना पहले से महत्वपूर्ण है कि आपकी उपचार टीम में सभी आपके बीमा नेटवर्क में होंगे। यदि ऐसा नहीं है, या यदि अस्पताल इसकी गारंटी नहीं दे सकता है, तो आप अपनी बीमा कंपनी के साथ इस मुद्दे पर चर्चा करना चाहेंगे कि क्या कोई समाधान निकल सकता है।

राज्य उपभोक्ताओं को आश्चर्यचकित करने वाले बिलों से बचाने के लिए तेजी से कार्रवाई कर रहे हैं, लेकिन राज्य स्व-बीमित स्वास्थ्य योजनाओं को विनियमित नहीं कर सकते हैं, जो बहुत बड़े व्यवसायों में कवर किए गए श्रमिकों के बहुमत के लिए बीमा प्रदान करते हैं। आश्चर्य संतुलन बिलिंग को संबोधित करने के लिए संघीय स्तर पर चर्चा चल रही है, और एक संघीय समाधान को स्व-बीमित योजनाओं पर लागू करने के लिए डिज़ाइन किया जा सकता है, क्योंकि उन लोगों को ERISA के तहत संघीय स्तर पर विनियमित किया जाता है।

संघीय सरकार को रोगी की नेटवर्क-आउट-पॉकेट अधिकतम की दिशा में नेटवर्क सुविधाओं में प्रदान की जाने वाली नेटवर्क सेवाओं की गणना करने के लिए स्वास्थ्य योजनाओं की आवश्यकता होती है। लेकिन यह आश्चर्य संतुलन बिल को रोक नहीं पाता है, और रोगी अभी भी। इसका भुगतान तब तक करना होगा, जब तक कि उनके राज्य के पास अलग समाधान न हो।

संघीय कानून निर्माता 2019 और 2020 में आश्चर्यचकित शेष बिलिंग कानून पर विचार कर रहे हैं, लेकिन यह अभी तक हल नहीं हुआ है। जबकि सांसदों के बीच व्यापक समझौता है कि मरीजों को आश्चर्यचकित करने वाली बिलिंग स्थितियों के बीच में नहीं फंसना चाहिए, समाधान के मामले में काफी असहमति है।

आपके आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम पर टोपी उच्चतर या गैर-मौजूद होगी

आपकी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी की अधिकतम सीमा आपको असीमित चिकित्सा लागतों से बचाने के लिए डिज़ाइन की गई है। यह एक टोपी, या अधिकतम जगह देता है, कुल राशि पर आपको प्रत्येक वर्ष कटौती, कॉप्स, और सिक्के में भुगतान करना होगा। उदाहरण के लिए, यदि आपकी स्वास्थ्य योजना का आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम $ 6,500 है, तो एक बार जब आप उस वर्ष की कटौती, कॉप्स और सिक्कों में कुल $ 6,500 का भुगतान कर देते हैं, तो आप उन लागत-साझाकरण शुल्क का भुगतान करना बंद कर सकते हैं। आपकी स्वास्थ्य योजना शेष वर्ष के लिए आपकी कवर की गई स्वास्थ्य देखभाल लागतों के लिए 100% टैब चुनती है।

हालाँकि, कई स्वास्थ्य योजनाएँ क्रेडिट देखभाल से आपको अपने आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम की ओर नेटवर्क नहीं देती हैं। चूंकि आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम आपके और पूर्ण वित्तीय बर्बादी के बीच खड़ी होने वाली एकमात्र चीज हो सकती है यदि आप एक महंगी स्वास्थ्य स्थिति विकसित करते हैं, तो उस आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम की सुरक्षा के लिए देखभाल करना चुनना आपके वित्तीय जोखिम को बढ़ाएगा।

कुछ स्वास्थ्य योजनाओं में नेटवर्क की देखभाल के लिए एक दूसरा (उच्चतर) आउट-ऑफ-पॉकेट है जो लागू होता है, लेकिन अन्य योजनाएं नेटवर्क लागतों को बिल्कुल भी समाप्त नहीं करती हैं, जिसका अर्थ है कि आपके शुल्क असीमित हो सकते हैं यदि आप अपनी योजना के नेटवर्क के बाहर जाएं।

आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के साथ देखभाल के मुद्दों की गुणवत्ता

कई लोग जो देखभाल करने वाले नेटवर्क की तलाश करते हैं, वे ऐसा इसलिए करते हैं क्योंकि उन्हें लगता है कि वे अपने स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क प्रदाताओं द्वारा प्रदान की जाने वाली देखभाल की उच्च गुणवत्ता प्राप्त कर सकते हैं। हालांकि यह सच हो सकता है या नहीं हो सकता है, इस बात से अवगत रहें कि जब आप आउट-ऑफ-नेटवर्क पर जाते हैं, तो आप कुछ गुणवत्ता सुरक्षा खो सकते हैं, और आपको देखभाल समन्वय बोझ अधिक उठाना पड़ेगा।

आप प्रदाताओं की स्वास्थ्य योजना की स्क्रीनिंग खो देंगे

एक स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता को अपने प्रदाता नेटवर्क में भाग लेने की अनुमति देने से पहले, आपकी स्वास्थ्य योजना उसे या उसके बारे में बताती है। यह जाँच के रूप में सरल हो सकता है कि प्रदाता के लाइसेंस अच्छी स्थिति में हैं या कि सुविधाएं JCAHCO जैसे मान्यता प्राप्त स्वास्थ्य देखभाल मान्यता प्राप्त संगठनों द्वारा मान्यता प्राप्त हैं। हालांकि, क्रेडेंशियल प्रक्रिया बहुत अधिक जटिल और विस्तृत हो सकती है, एक ऐसी सेवा प्रदान करना जो आपके लिए खुद को डुप्लिकेट करना मुश्किल होगा। इसके अतिरिक्त, कई स्वास्थ्य योजनाओं में चल रहे कार्यक्रम हैं जो अपने सदस्यों को उनके नेटवर्क प्रदाताओं द्वारा प्रदान की जाने वाली देखभाल की गुणवत्ता की निगरानी करते हैं। नेटवर्क से गिराए जा रहे गुणवत्ता मानकों के जोखिम को मापने वाले प्रदाता नहीं।

जब आप नेटवर्क से बाहर जाते हैं, तो आप अपनी स्वास्थ्य योजना की गुणवत्ता जांच और निगरानी कार्यक्रमों के सुरक्षा जाल को खो देते हैं।

आपको अपनी देखभाल के समन्वय के साथ समस्याएं हो सकती हैं

विशेष रूप से स्वास्थ्य योजनाओं में जो आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए कुछ भी भुगतान नहीं करते हैं, आपके नेटवर्क प्रदाता द्वारा दी गई देखभाल के साथ आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता द्वारा दी गई देखभाल के सुचारू समन्वय के लिए कोई अच्छी व्यवस्था नहीं है।

अंत में, तुम्हारे ऊपर है यह सुनिश्चित करने के लिए कि आपके नेटवर्क के डॉक्टर यह जानते हैं कि आपका आउट-ऑफ-नेटवर्क डॉक्टर क्या कर रहा है, और इसके विपरीत। आप अपने नियमित इन-नेटवर्क प्रदाताओं और आपके आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता के बीच रोगी और सूचना के कन्डिट दोनों होंगे।

स्पष्ट रूप से यह मानने से पहले कि हिरन आपके साथ रुकता है ... महसूस करें कि हिरन वास्तव में कभी नहीं रुकेगा। आपको इस संचार अंतराल को भरने के लिए बस एक बार कदम नहीं उठाना पड़ेगा। आपको हर बार यह करना होगा कि आपकी नियुक्ति हो, परीक्षण हो, आपके स्वास्थ्य में बदलाव हो, या आपकी उपचार योजना में बदलाव हो।

आप अपने डॉक्टरों के बीच संचार के अंतर को कम नहीं कर रहे हैं, या तो; आप इसे अपने आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता और अपनी स्वास्थ्य योजना के बीच भी कर रहे होंगे। उदाहरण के लिए, यदि आपका आउट-ऑफ-नेटवर्क कार्डियोलॉजिस्ट एक परीक्षण या उपचार का आदेश देना चाहता है, जिसे आपकी बीमा कंपनी से पूर्व-प्राधिकरण की आवश्यकता होती है, तो आप यह सुनिश्चित करने के लिए जिम्मेदार होंगे कि आपको पूर्व-प्राधिकरण प्राप्त हो (आपकी योजना प्रदान करता है) आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए कुछ कवरेज)। यदि आप पूर्व-प्राधिकरण प्राप्त नहीं करते हैं, तो आपकी स्वास्थ्य योजना भुगतान करने से इनकार कर सकती है।

आप प्रदाताओं के साथ अपनी स्वास्थ्य योजना की वकालत खो देंगे

यदि आपको कभी नेटवर्क प्रदाता के साथ कोई समस्या या विवाद होता है, तो आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी आपकी ओर से एक शक्तिशाली वकील हो सकती है। चूंकि आपकी स्वास्थ्य योजना उस प्रदाता, प्रदाता के लिए हजारों ग्राहकों का प्रतिनिधित्व करती है हम समीक्षा करेंगे यदि स्वास्थ्य योजना अपने तर्क के पीछे अपना शक्तिशाली वजन फेंकता है। यदि स्वास्थ्य योजना यह नहीं समझती है कि प्रदाता उचित व्यवहार कर रहा है, तो वह उसे अपने नेटवर्क से हटा भी सकता है। हालाँकि चीजें बहुत कम प्रगति करती हैं, लेकिन यह जानना अच्छा है कि आपके पास कोई है जो आपकी तरफ से है।

दूसरी ओर, एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता इस बात की कम परवाह नहीं कर सकता कि आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी क्या सोचती है। इसके अतिरिक्त, कोई फर्क नहीं पड़ता कि आपके विवाद को उकसाने वाली घटना कितनी गंभीर थी, आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी आपके समय की बर्बादी करने वाली नहीं है, आपके लिए एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता के साथ वकालत करना जो इसे प्रभावित नहीं कर सकता है।

आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के साथ जुड़े जोखिम को कैसे प्रबंधित करें

चूंकि आपको यह सुनिश्चित करने में महत्वपूर्ण भूमिका है कि आपको अपने आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता से गुणवत्ता देखभाल प्राप्त हो, अध्ययन करें। ये लिंक आपकी मदद कर सकते हैं:

कैसे एक डॉक्टर के क्रेडेंशियल्स अनुसंधान करने के लिए।

कैसे एक डॉक्टर के मेडिकल कदाचार रिकॉर्ड को खोजने के लिए।

कैसे चुनें बेस्ट हॉस्पिटल

सुनिश्चित करें कि आपके आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाताओं के पास आपके इन-नेटवर्क प्रदाताओं से रिकॉर्ड हैं, और आपके इन-नेटवर्क प्रदाताओं के पास आपके आउट-ऑफ़-नेटवर्क प्रदाताओं से रिकॉर्ड हैं। यहां अपने मेडिकल रिकॉर्ड का अनुरोध करने के तरीके के बारे में अधिक बताया गया है।

अपनी खुद की देखभाल का समन्वय करने के लिए सावधानीपूर्वक विस्तार पर ध्यान दिया जाता है। आपको अपने स्वयं के स्वास्थ्य देखभाल में दुनिया का सबसे अच्छा विशेषज्ञ बनने की आवश्यकता है। आप अपनी स्वास्थ्य देखभाल टीम के कप्तान हैं, और आपको इस बात की गति बढ़ाने की आवश्यकता है कि आपकी टीम के प्रत्येक सदस्य क्या कर रहे हैं और क्यों कर रहे हैं।

चिकित्सा रिकॉर्ड प्रदान करने के अलावा, आपको देखभाल करने पर अपने स्वयं के नोट्स लेने की आवश्यकता होती है। अपने स्वयं के नोटों का उपयोग करके, आप अपने प्रदाताओं को आपकी देखभाल के लिए किसी अन्य प्रदाता की योजनाओं में बदलाव के बारे में एक त्वरित मौखिक अपडेट दे सकते हैं। आपको समझाने में सक्षम होना चाहिए क्यों एक प्रदाता ने आपकी देखभाल की योजना में बदलाव किए, जो उसने किए या नहीं, केवल बदलाव ही क्या थे।

जब से आप उस देखभाल के बड़े हिस्से के लिए भुगतान कर रहे हैं जब आपको वह देखभाल आउट-ऑफ-नेटवर्क मिलती है, तो आपको यह जानना होगा कि लागत क्या होगी इससे पहले आप ध्यान रखें। अपने आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता के साथ रियायती दर पर बातचीत करने की योजना; आप "रैक रेट" का भुगतान नहीं करना चाहते हैं यदि आपकी स्वास्थ्य योजना आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए भुगतान करने की दिशा में योगदान करती है, तो उससे पूछें कि उसकी देखभाल के लिए आपकी उचित और प्रथागत दर क्या है। ये संसाधन मदद करेंगे:

आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल के लिए नेटवर्क दरों का भुगतान करने के लिए एक नेटवर्क गैप अपवाद प्राप्त करें।

पता करें कि आपकी चिकित्सा देखभाल की लागत कितनी होनी चाहिए।

बैलेंस बिलिंग-इसे कैसे संभालें।