विषय
- क्या ACA से पहले बीमा कंपनियों के MLR थे?
- एमएलआर नियम कैसे लागू होते हैं?
- कौन छूटता है?
- रिबेट्स कितने हैं?
- CMS ने 2020 में MLR रिबेट्स भेजने के लिए बीमा कंपनियों को अनुमति दी है
- डेमोक्रेट्स हेल्थ केयर रिफॉर्म प्रस्ताव कैसे बदलेंगे एमएलआर रूल्स?
एसीए से पहले, बीमा कंपनियां अपने दिशानिर्देश निर्धारित कर सकती थीं। राज्य बीमा आयुक्त प्रीमियम के औचित्य की समीक्षा करेंगे जो बीमाकर्ताओं ने प्रस्तावित किया था, और हालांकि राज्य अपने स्वयं के न्यूनतम मानकों को निर्धारित कर सकते थे, समीक्षा प्रक्रिया हमेशा मजबूत नहीं थी। और अगर एक बीमाकर्ता के पास विशेष रूप से उच्च प्रशासनिक व्यय थे, तो नियामकों या उपभोक्ताओं के लिए सहारा के रास्ते में बहुत कुछ नहीं था।
लेकिन एसीए ने एक चिकित्सा हानि अनुपात (एमएलआर) की आवश्यकता को लागू किया, जो प्रीमियम का अधिकतम प्रतिशत निर्दिष्ट करता है जो बीमाकर्ता प्रशासनिक लागतों पर खर्च कर सकते हैं। यदि बीमाकर्ता उस सीमा से अधिक हो जाते हैं, तो उन्हें अपने सदस्यों को छूट भेजनी होगी।
बड़े समूह के बाजार में, बीमाकर्ताओं को चिकित्सा लागत और स्वास्थ्य देखभाल की गुणवत्ता में सुधार पर कम से कम 85% प्रीमियम खर्च करना होगा। व्यक्तिगत और छोटे समूह के बाजारों में, सीमा 80% है। तो बीमाकर्ता अधिकतम 15% या 20% दावों का राजस्व प्रशासनिक लागतों पर खर्च कर सकते हैं (यह निर्भर करता है कि योजना बड़े समूह के बाजार में बेची जाती है, या व्यक्तिगत और छोटे समूह के बाजारों में; ध्यान दें कि 85% न्यूनतम चिकित्सा हानि अनुपात की आवश्यकता है; मेडिकेयर एडवांटेज मार्केट पर भी लागू होता है, लेकिन प्रवर्तन नियम उन योजनाओं के लिए अलग हैं), और बाकी प्रीमियम डॉलर जो बीमाकर्ता इकट्ठा करता है, उसे चिकित्सा दावों और उन चीजों पर खर्च करना पड़ता है जो मरीजों की स्वास्थ्य देखभाल की गुणवत्ता में सुधार करते हैं। [एमएलआर कार्यान्वयन के शुरुआती वर्षों में, कुछ राज्यों को कम कड़े एमएलआर आवश्यकताओं को निर्धारित करने के लिए संघीय अनुमति प्राप्त हुई, हालांकि उन सभी को चरणबद्ध किया गया है। राज्यों को उच्च एमएलआर मानक निर्धारित करने की स्वतंत्रता है; मैसाचुसेट्स में, उदाहरण के लिए, व्यक्तिगत और छोटे समूह के बाजार में बीमाकर्ताओं को कम से कम 88% एमएलआर की आवश्यकता होती है और न्यूयॉर्क में, उनके पास कम से कम 82% के एमएलआर होने चाहिए।]
"बड़ा समूह" आम तौर पर बीमा नीतियों को संदर्भित करता है जो 50 से अधिक कर्मचारियों वाले नियोक्ताओं को बेची जाती हैं। लेकिन कैलिफोर्निया, कोलोराडो, न्यूयॉर्क और वर्मोंट में, बड़े समूह की योजना 100 से अधिक कर्मचारियों वाले नियोक्ताओं को बेची जाती है, क्योंकि उन राज्यों में छोटे समूह के बाजार में 100 से अधिक कर्मचारियों वाले नियोक्ता शामिल हैं।
क्या ACA से पहले बीमा कंपनियों के MLR थे?
एसीए के एमएलआर नियम 2011 में लागू हुए। इससे पहले, लगभग दो-तिहाई बीमाकर्ता पहले से ही अपने सदस्यों के प्रीमियम का अधिकांश हिस्सा चिकित्सा दावों पर खर्च कर रहे थे, लेकिन लोगों को संबोधित करने के लिए एक तंत्र नहीं था जब तक राज्यों ने अपने नियम लागू करने के लिए कदम नहीं उठाए थे।
और यह एक बाजार से दूसरे बाजार में काफी भिन्न होता है। एक सरकारी जवाबदेही कार्यालय विश्लेषण के अनुसार, बड़े-समूह बीमाकर्ताओं के 77% और छोटे-समूह बीमाकर्ताओं के 70% पहले से ही 2010 में नए एमएलआर दिशानिर्देशों को पूरा कर रहे थे (इससे पहले कि वे प्रभाव में आए), लेकिन व्यक्तिगत बाजार के बीमाकर्ताओं का केवल 43% खर्च कर रहे थे उस वर्ष चिकित्सा लागतों पर 80% प्रीमियम राजस्व। और सीएमएस आंकड़ों के अनुसार, 2010 में व्यक्तिगत बाजार बीमा कवरेज वाले 20% से अधिक लोग उन योजनाओं से आच्छादित थे, जो प्रशासनिक व्यय पर कम से कम 30% प्रीमियम राजस्व खर्च कर रहे थे और कुछ चरम मामलों में 50% तक।
यहां यह नोट करना महत्वपूर्ण है कि केवल 6% अमेरिकियों के पास व्यक्तिगत बाजार में कवरेज है, जबकि 49% में नियोक्ता-प्रायोजित बाजार में कवरेज है, जिसमें बड़े और छोटे नियोक्ता शामिल हैं।
प्रशासनिक लागत हमेशा कम होती है जब बीमाकर्ता प्रत्येक योजना खरीद के साथ अधिक जीवन को कवर कर सकता है। इसीलिए छोटे समूह और व्यक्तिगत बाजार के बीमाकर्ताओं की तुलना में बड़े समूह के बीमाकर्ताओं के लिए MLR आवश्यकताएँ अधिक कठोर हैं।
एमएलआर नियम कैसे लागू होते हैं?
एसीए के एमएलआर नियम व्यक्तिगत, छोटे समूह और बड़े समूह के बाजारों में पूरी तरह से बीमित योजनाओं पर लागू होते हैं, जिनमें दादी और दादा की योजनाएं शामिल हैं। लेकिन यह स्व-बीमित योजनाओं पर लागू नहीं होता है (बड़ा नियोक्ता, जितना अधिक वे अपने कर्मचारियों के लिए कवरेज खरीदने के बजाय आत्म-बीमा करने की संभावना रखते हैं; नियोक्ता-प्रायोजित कवरेज वाले सभी श्रमिकों का 61% स्व-बीमित व्यक्ति के अंतर्गत आता है; योजना)।
प्रत्येक वर्ष 31 जुलाई तक बीमा कंपनियां अपने लागू राजस्व और पिछले वर्ष के व्यय डेटा के साथ सीएमएस को रिपोर्ट करती हैं। बीमाकर्ताओं को एमएलआर आवश्यकताओं को पूरा करने के लिए समझा जाता है यदि वे चिकित्सा देखभाल और गुणवत्ता में सुधार पर बड़े समूह के प्रीमियम का कम से कम 85% और चिकित्सा देखभाल और गुणवत्ता में सुधार पर छोटे समूह और व्यक्तिगत बाजार के प्रीमियम का 80% खर्च करते हैं।
बीमाकर्ता जो उन लक्ष्यों को पूरा नहीं करते हैं, उन्हें पॉलिसी धारकों को छूट भेजनी होती है, अनिवार्य रूप से उन्हें प्रीमियम की राशि जो बहुत अधिक है, के लिए प्रतिपूर्ति करना। 2011 में MLR आवश्यकताओं पर प्रभाव पड़ा और 2012 में पहली छूट चेक बाहर भेज दी गई। 2014 से, छूट राशि केवल पिछले वर्ष के MLR के बजाय एक बीमाकर्ता के तीन साल के औसत MLR पर आधारित है।
HHS उन बीमाकर्ताओं पर मौद्रिक दंड लगा सकता है जो MLR डेटा की रिपोर्ट नहीं करते हैं, या जो छूट की आवश्यकताओं का पालन नहीं करते हैं।
कौन छूटता है?
2019 में, लगभग 9 मिलियन लोगों को MLR छूट मिली (या तो सीधे उनकी बीमा कंपनियों से, या उनके नियोक्ताओं से गुजरे), जिनकी कुल राशि $ 1.37 बिलियन से अधिक थी। यह बहुत सारा पैसा और बहुत सारे लोग हैं, लेकिन यह अभी भी कम है। अमेरिका की आबादी का 3%, इसलिए अधिकांश लोगों को एमएलआर छूट नहीं मिल रही है।
लेकिन 2019 में भेजी गई एमएलआर छूट की कुल राशि अब तक की सबसे बड़ी थी, और एक साल पहले उपभोक्ताओं को भेजे गए छूट की कुल राशि लगभग दोगुनी थी। 2019 में उन लोगों के लिए बड़े पैमाने पर छूट दी गई थी, जो 2017 में और फिर 2018 में उस बाजार के लिए प्रीमियम बढ़ने के बाद अपने स्वयं के स्वास्थ्य बीमा (कुल अमेरिकी आबादी का एक छोटा सा हिस्सा) खरीदते हैं। लेकिन फिर भी बड़ी दर में वृद्धि के साथ व्यक्तिगत बाजार के लिए बड़े समग्र एमएलआर छूट, 2019 में केवल 3.7 मिलियन व्यक्तिगत बाजार एनरोल करने के लिए छूट भेजी गई थी, जो कि कुल लोगों की कुल संख्या के एक चौथाई से भी कम थी जिन्हें 2018 के रूप में व्यक्तिगत बाजार योजनाओं में नामांकित किया गया था।
बेशक, एसीए के एमएलआर नियम केवल पूरी तरह से बीमाधारक प्रायोजित योजनाओं और व्यक्तिगत बाजार योजनाओं पर लागू होते हैं। वे स्व-बीमित समूह योजनाओं या मेडिकेयर और मेडिकिड पर लागू नहीं होते हैं, जो आबादी के एक बड़े हिस्से को कवर करते हैं (लेकिन मेडिकेयर एडवांटेज और पार्ट डी योजनाओं के लिए अलग एमएलआर नियम हैं, और मेडिकाइड प्रबंधित देखभाल योजना के लिए)।
लेकिन स्वास्थ्य योजनाओं में भी जो एसीए के एमएलआर नियमों के अधीन हैं, अधिकांश अनुपालन में हैं और छूट की जांच नहीं भेजनी है। और समय के साथ अनुपालन में सुधार हुआ है। व्यक्तिगत बाजार स्वास्थ्य कवरेज वाले 95% लोग 2016 में एमएलआर आवश्यकताओं को पूरा करने वाली योजनाओं (2011 में सिर्फ 62% सदस्यों के विपरीत) से आच्छादित थे। बड़े समूह के बाजार में, 96% enrollees 2016 में MLR नियमों को पूरा करने वाली योजनाओं में थे, और छोटे समूह के बाजार में, 90% enrollees को 2016 तक MLR- संगत योजनाओं द्वारा कवर किया गया था।
एमएलआर छूट प्रत्येक बाजार खंड (बड़े समूह, और व्यक्तिगत / छोटे समूह) में एक बीमा कंपनी के पूरे ब्लॉक पर आधारित होती है। तो यह कोई फर्क नहीं पड़ता कि कितने प्रतिशत तुम्हारी प्रीमियम खर्च किया गया तुम्हारी चिकित्सा लागत, या आपके नियोक्ता समूह के कुल प्रीमियम का कितना प्रतिशत समूह की कुल चिकित्सा लागतों पर खर्च किया गया था। जब बीमाकर्ता के सभी सदस्यों के प्रीमियम संयुक्त हो जाते हैं, और कुल राशि की तुलना में बीमाकर्ता द्वारा चिकित्सा लागत और गुणवत्ता सुधारों पर खर्च किए जाने की तुलना में कुल क्या मायने रखता है।
जाहिर है, यह अधिक व्यक्तिगत स्तर पर एमएलआर को देखने के लिए काम नहीं करेगा, क्योंकि एक व्यक्ति जो पूरे वर्ष स्वस्थ रहता है, उसके पास दावों में केवल कुछ सौ डॉलर हो सकते हैं, बनाम कुछ हजार डॉलर प्रीमियम में, जबकि एक व्यक्ति जो बहुत बीमार है दावों में लाखों डॉलर हो सकते हैं, वही कुछ हजार डॉलर प्रीमियम में। बीमा की पूरी बात बीमाकर्ताओं की एक बड़ी आबादी के बीच हर किसी के जोखिम को पूल करने के लिए है, इसलिए कि एमएलआर नियम कैसे काम करते हैं।
व्यक्तिगत बाजार में, बीमाकर्ता जो एमएलआर आवश्यकताओं को पूरा नहीं करते हैं, वे सीधे प्रत्येक पॉलिसीधारक को सीधे छूट चेक भेजते हैं, या छूट का श्रेय देते हैं ताकि वे भविष्य के प्रीमियम को ऑफसेट करें। लेकिन नियोक्ता-प्रायोजित बाजार (बड़े समूह और छोटे समूह) में, बीमाकर्ता नियोक्ता को छूट की जांच भेजता है। वहां से, नियोक्ता भविष्य के प्रीमियम को कम करने या कर्मचारियों के लिए लाभ में सुधार करने के लिए, एनरोलियों को नकद वितरित कर सकता है, या छूट का उपयोग कर सकता है।
एमएलआर छूट पर आम तौर पर कर नहीं लगाया जाता है, लेकिन कुछ परिस्थितियां हैं जिनमें वे हैं (उन स्थितियों में जिनमें स्व-नियोजित एनरोल उनके कर रिटर्न पर प्रीमियम काटते हैं)। आईआरएस बताते हैं कि एमएलआर की कराधान यहां कई उदाहरणों के साथ छूट देती है।
रिबेट्स कितने हैं?
2012 में एक बिलियन डॉलर से अधिक से शुरू करने के बाद (बीमाकर्ताओं के 2011 के आंकड़ों के आधार पर), अगले कई वर्षों के लिए कुल छूट बहुत कम थी, क्योंकि बीमाकर्ता अपने प्रीमियम को सही करने के लिए बेहतर थे। लेकिन 2018 में भेजे गए छूट 2011 के बाद से किसी भी अन्य वर्ष में बड़े थे, और 2019 में जो छूट भेजे गए थे, वे पहले की तुलना में बड़े थे, कुल मिलाकर $ 1.37 बिलियन से अधिक।
प्रत्येक वर्ष, CMS कुल छूट राशि और प्रत्येक राज्य में घरों के लिए औसत छूट दिखाने वाले डेटा प्रकाशित करता है जो छूट प्राप्त करता है। पहले आठ वर्षों में, MLR छूट ने उपभोक्ताओं को $ 5 बिलियन से अधिक लौटाया:
- 2011 के लिए $ 1.1 बिलियन (2012 में भेजे गए छूट)
- 2012 में $ 519 मिलियन (2013 में भेजे गए छूट)
- 2013 में $ 333 मिलियन (2014 में भेजे गए छूट)
- 2014 में $ 469 मिलियन (2015 में भेजे गए छूट)
- 2015 में $ 397 मिलियन (2016 में भेजे गए छूट)
- 2016 में $ 447 मिलियन (2017 में भेजे गए छूट)
- 2017 में $ 707 मिलियन (2018 में भेजे गए छूट)
- 2018 में $ 1.37 बिलियन (2019 में भेजे गए छूट)
- 2019 में रीबेट्स के पहले से ज्यादा बड़े होने की उम्मीद है।
2019 में, एमएलआर छूट प्राप्त करने वाले औसत व्यक्ति को $ 154 मिला, लेकिन यह एक राज्य से दूसरे राज्य में, और एक बाजार से दूसरे बाजार में काफी भिन्न होता है। 2019 में छूट पाने वाले कंसास के लोगों को औसतन 1,000 डॉलर से अधिक की धनराशि मिली, जबकि सात राज्यों के लोगों को बिल्कुल भी छूट नहीं मिली, क्योंकि उन राज्यों के सभी बीमाकर्ताओं को एमएलआर की जरूरतें पूरी होती थीं।
बीमाकर्ता प्रत्येक वर्ष कई महीने बिताते हैं जो यह निर्धारित करते हैं कि आने वाले वर्ष के लिए उनका प्रीमियम क्या होना चाहिए, और उन प्रस्तावित दरों को राज्य और संघीय कार्यवाहियों द्वारा डबल-चेक किया गया है। लेकिन स्वास्थ्य के दावों में एक साल से लेकर अगले साल तक काफी उतार-चढ़ाव हो सकता है, और बीमाकर्ताओं द्वारा उपयोग किए जाने वाले अनुमान हमेशा सटीक नहीं होते हैं। तो एमएलआर छूट एक बैकस्टॉप के रूप में काम करती है, अगर बीमाकर्ताओं को चिकित्सा लागत और गुणवत्ता सुधार पर प्रीमियम के 80% (या बड़े समूह के बाजार में 85%) खर्च करने की आवश्यकता नहीं है।
उदाहरण के लिए, 2017 में, जब बीमाकर्ता 2018 के लिए व्यक्तिगत बाजार के लिए दरें निर्धारित कर रहे थे, तो इस बात के संबंध में काफी अनिश्चितता थी कि ट्रम्प प्रशासन लागत-साझाकरण कटौती (सीएसआर) के लिए संघीय धन प्रदान करना जारी रखेगा या नहीं। अंततः, प्रशासन ने उस फंडिंग को समाप्त कर दिया, लेकिन खुले नामांकन शुरू होने से कुछ हफ्ते पहले ही यह निर्णय आया था, और अधिकांश राज्यों में दरें पहले ही स्थापित हो चुकी थीं। बीमाकर्ताओं ने नामांकन खोलने के लिए अग्रणी दिनों में अपनी दरों को समायोजित करने के लिए कई मामलों में हाथापाई की, लेकिन कई राज्यों ने पहले से ही बीमाकर्ताओं को इस धारणा पर अपनी दरों को आधार बनाने की सलाह दी थी कि सीएसआर फंडिंग को समाप्त कर दिया जाएगा, जो कि कम बैकअप दरों पर लागू किया जाएगा यदि 'मामला खत्म हो रहा है।
लुइसियाना में, नियामकों ने सितंबर 2017 में (सीएसआर फंडिंग को संघीय सरकार द्वारा समाप्त करने से एक महीने पहले) नोट किया था कि राज्य में बीमाकर्ताओं ने इस धारणा के आधार पर दरें दर्ज की थीं कि सीएसआर फंडिंग समाप्त हो जाएगी, और समायोजित करने के लिए कोई बैकअप योजना नहीं थी। अगर संघीय सरकार ने बीमाकर्ताओं को सीएसआर वित्त प्रदान करने के लिए जारी रखने का निर्णय लिया तो वे दरें। इसके बजाय, राज्य ने स्पष्ट किया कि एमएलआर नियमों का उपयोग बाद में इसे सुलझाने के लिए किया जाएगा, 2019 से शुरू होने वाली छूट प्राप्त करने वाले व्यक्तियों के साथ, अगर वे सीएसआर के लिए डबल फंडिंग (उच्च प्रीमियम के साथ-साथ प्रत्यक्ष संघीय धन) के साथ समाप्त हो गए।
अंततः, कि पास करने के लिए नहीं आया था, क्योंकि सीएसआर फंडिंग वास्तव में समाप्त हो गई थी। लेकिन स्थिति के लिए लुइसियाना का दृष्टिकोण इस बात का एक उदाहरण है कि कैसे एमएलआर नियमों का उपयोग यह सुनिश्चित करने के लिए किया जा सकता है कि उपभोक्ताओं को अंततः उन स्थितियों में संरक्षित किया जाता है जहां यह अनिश्चित है कि प्रीमियम राजस्व के साथ दावों की तुलना कैसे होगी।
CMS ने 2020 में MLR रिबेट्स भेजने के लिए बीमा कंपनियों को अनुमति दी है
संघीय सरकार ने स्वास्थ्य बीमा और स्वास्थ्य देखभाल तक पहुंच पर COVID-19 महामारी के प्रभाव को संबोधित करने के लिए कई कदम उठाए हैं। जून 2020 में सेंटर फॉर मेडिकेयर एंड मेडिकिड सर्विसेज द्वारा जारी किए गए मार्गदर्शन में, यह स्पष्ट करते हुए कि बीमाकर्ताओं के पास एमएलआर छूट राशि का अनुमान लगाने और उन्हें 2020 में सामान्य से पहले उपभोक्ताओं को भेजने के लिए लचीलापन है।
नियमित नियमों के तहत, एमएलआर छूट या तो सितंबर के अंत तक एकमुश्त में बाहर भेज दी जाती है, या सितंबर के अंत के बाद भविष्य के प्रीमियम का श्रेय दिया जाता है। लेकिन 2020 में, बीमाकर्ता यह अनुमान लगाने के बजाय चुन सकते हैं कि वे कितना पैसा देंगे और सितंबर से पहले सदस्यों को कुछ या सभी पैसे भेज देंगे, या पॉलिसीधारकों को उनके कवरेज के लिए भुगतान की जाने वाली राशि को कम करने के लिए इसे प्रीमियम का श्रेय देना होगा। बीमाकर्ता और संघीय सरकार अभी भी वर्ष में बाद में एमएलआर छूट की सटीक मात्रा को पूरी तरह से समेट लेगी, लेकिन इस लचीलेपन को लोगों को जल्द से जल्द पैसा या प्रीमियम क्रेडिट प्राप्त करने के लिए डिज़ाइन किया गया है, लोगों को अपनी कवरेज जारी रखने में मदद करने के प्रयास में महामारी के दौरान बल में।
यह उल्लेखनीय है कि 2020 में भेजे गए एमएलआर छूट विशेष रूप से बड़े होने की उम्मीद है। यह शुरुआती भुगतान विशेष रूप से उन लोगों के लिए उपयोगी हो सकता है जो उन्हें प्राप्त करते हैं।
डेमोक्रेट्स हेल्थ केयर रिफॉर्म प्रस्ताव कैसे बदलेंगे एमएलआर रूल्स?
मार्च 2018 में, सीनेटर एलिजाबेथ वॉरेन (डी, मैसाचुसेट्स) ने उपभोक्ताओं के लिए स्वास्थ्य बीमा कवरेज को स्थिर और संरक्षित करने के उद्देश्य से उपभोक्ता स्वास्थ्य बीमा सुरक्षा अधिनियम पेश किया। कानून के पहले खंड ने व्यक्तिगत और छोटे समूह के बाजार के लिए एमएलआर आवश्यकताओं को 85% तक बढ़ाने के लिए कहा, जिससे उन्हें वर्तमान बड़े समूह की आवश्यकताओं के अनुरूप लाया जा सके।
यह कानून कई प्रमुख सीनेट डेमोक्रेट्स द्वारा सह-प्रायोजित था, जिसमें मैगी हसन (न्यू हैम्पशायर), बर्नी सैंडर्स (वर्मोंट), कमला हैरिस (कैलिफोर्निया), टैमी बाल्डविन (विस्कॉन्सिन), और कर्स्टन गिलिब्रैंड (न्यूयॉर्क) शामिल थे, जिनमें से कुछ शामिल हुए। 2020 के राष्ट्रपति पद की दौड़ में शामिल होने वाले वारेन। लेकिन वॉरेन के उपभोक्ता स्वास्थ्य बीमा संरक्षण अधिनियम ने 2018 में सीनेट में कर्षण हासिल नहीं किया।
कानून एक रोडमैप के रूप में कार्य करता है जो कुछ प्रगतिशील कानून निर्माता देखना चाहते हैं, इसलिए यह संभव है कि हम भविष्य के वर्षों में बीमा कंपनियों पर सख्त प्रतिबंध देख सकें। लेकिन ऐसे डेमोक्रेट भी हैं जो एक एकल-भुगतानकर्ता प्रणाली की ओर एक समर्थन का समर्थन करते हैं जो निजी बीमाकर्ताओं को पूरी तरह से समाप्त कर देगा, जो एमएलआर आवश्यकताओं की आवश्यकता को भी समाप्त कर देगा।
स्पष्ट होने के लिए, कई बीमाकर्ता, विशेष रूप से व्यक्तिगत बाजार में, पिछले कुछ वर्षों में 80% से अधिक अच्छी तरह से एमएलआर थे। कुछ 100% से अधिक रहे हैं, जो स्पष्ट रूप से अस्थिर है और 2017 में व्यक्तिगत बाजार में प्रीमियम में तेजी से वृद्धि का कारण है और 2018-बीमाकर्ता स्पष्ट रूप से दावों पर अधिक खर्च नहीं कर सकते हैं क्योंकि वे प्रीमियम में एकत्र करते हैं।
लेकिन कुछ बीमाकर्ताओं के लिए, व्यक्तिगत और छोटे समूह के बाजारों में उच्च एमएलआर आवश्यकता के लिए स्विच उन्हें और अधिक कुशल बनने के लिए मजबूर करेगा। सिक्के के दूसरी तरफ, हालांकि, लोगों का तर्क है कि कुल लागत को कम करने के लिए एमएलआर नियम बीमाकर्ताओं को चिकित्सा प्रदाताओं (अस्पतालों, डॉक्टरों, दवा निर्माताओं आदि) पर दबाव डालने के लिए प्रोत्साहित नहीं करते हैं क्योंकि प्रीमियम रखने के लिए बस उठाया जा सकता है। स्वास्थ्य देखभाल की बढ़ती लागत के साथ। बीमाकर्ताओं को बस उन प्रीमियमों का बड़ा हिस्सा चिकित्सा लागतों पर खर्च करना पड़ता है, लेकिन उपभोक्ताओं के लिए, प्रीमियम उन स्तरों पर बढ़ सकता है जो बिना प्रीमियम सब्सिडी के अप्राप्य हैं।