चिकित्सा अपील प्रक्रिया कैसे काम करती है

विषय

• मेडिकेयर सारांश नोटिस
• मेडिकेयर अपील प्रस्तुत करना
• चिकित्सा अपील के पांच स्तर
• चिकित्सा अपील के अन्य प्रकार

मेडिकेयर सब कुछ कवर नहीं करता है, तब भी जब आपको लगता है कि यह होगा। बाधाओं आप समय में कुछ बिंदु पर एक कवरेज इनकार का सामना करेंगे। यह समझने में कि चिकित्सा अपील प्रक्रिया कैसे काम करती है, न केवल आपको समय और निराशा से बचाएगी, यह उन सेवाओं को कवर करने की आपकी संभावनाओं को भी बेहतर बनाएगी।

मेडिकेयर सारांश नोटिस

मेडिकेयर सारांश नोटिस (एमएसएन) एक ऐसा रूप है जो आपको त्रैमासिक (प्रत्येक तीन महीने) प्राप्त होगा जो उस दौरान प्राप्त की गई सभी मेडिकेयर सेवाओं को सूचीबद्ध करता है, जो कि मेडिकेयर का भुगतान किया गया है, और किसी भी गैर-कवर किए गए शुल्क, अन्य जानकारी के बीच। कृपया ध्यान दें कि एमएसएन को ओरिजिनल मेडिकेयर (पार्ट ए और पार्ट बी) पर लोगों को भेजा जाता है, मेडिकेयर एडवांटेज पर लोगों को नहीं। यह एक बिल नहीं है और आपको मेडिकेयर से नहीं, बल्कि आपके मेडिकेयर के दावे को संसाधित करने के लिए सौंपी गई कंपनी से भेजा जा सकता है।

जब आप पाते हैं कि मेडिकेयर ने किसी विशेष सेवा के लिए भुगतान से इनकार कर दिया है, तो आप एक अपील की तलाश कर सकते हैं। हालाँकि, आप जो पहली चीज करना चाहते हैं, वह जानकारी के लिए आपके डॉक्टर के कार्यालय तक पहुँच जाएगी। यह संभव है कि कार्यालय ने उचित ICD-10 नैदानिक ​​कोड का उपयोग नहीं किया। इसे ठीक करना किसी अपील की औपचारिक प्रक्रिया से गुजरे बिना कवरेज प्राप्त करने के लिए पर्याप्त हो सकता है।

इसके बाद, आप यह जांचना चाहेंगे कि क्या आपने प्रश्न में सेवा के लिए मेडिकेयर एडवांस्ड बेनिफिशरी नोटिस ऑफ नॉनकवरेज (एबीएन) पर हस्ताक्षर किए हैं। अपने डॉक्टर के कार्यालय से संपर्क करें और एक प्रति प्राप्त करें। यदि आपने एक साइन किया, तो आप अगले चरणों पर आगे बढ़ सकते हैं। यदि आपने नहीं किया है, तो आप मेडिकेयर अपील के लिए पात्र नहीं हैं।

मेडिकेयर अपील प्रस्तुत करना

आप किसी भी जानकारी को इकट्ठा करना चाहेंगे जो आपकी अपील का समर्थन कर सके। इसका मतलब हो सकता है कि सहायता के लिए अपने चिकित्सा प्रदाता तक पहुँचना, यदि उचित हो, और उपयुक्त चिकित्सा रिकॉर्ड की प्रतियां प्राप्त करना। आपके द्वारा सबमिट किए जाने वाले किसी भी दस्तावेज़ के सभी पृष्ठों पर अपना मेडिकेयर नंबर शामिल करना सुनिश्चित करें। इसके अलावा, अपने स्वयं के रिकॉर्ड के लिए सभी दस्तावेजों की एक प्रति बनाएं।

मेडिकेयर आपको तीन तरीकों में से एक में अपील करने की अनुमति देता है:

• अपने एमएसएन के साथ शामिल अपील निर्देशों का पालन करें और एमएसएन और सभी अनुरोधित दस्तावेजों की एक प्रति भेजें जो आपके दावे को संसाधित करती है।
• मेडिकेयर एंड मेडिकेड सर्विसेज रिडेर्मिनेशन रिक्वेस्ट फॉर्म के लिए केंद्रों को पूरा करें और इसे उस कंपनी को भेजें जिसने आपके दावे को संसाधित किया है।
• सीधे उस कंपनी को एक पत्र लिखें जिसने आपका दावा संसाधित किया हो जिसमें आपका नाम, मेडिकेयर नंबर, अस्वीकृत सेवा, और जिस कारण से आप एक अपील का अनुरोध कर रहे हैं।

चिकित्सा अपील के पांच स्तर

मेडिकेयर अपील प्रक्रिया में पांच स्तर होते हैं। यदि किसी भी समय मेडिकेयर द्वारा आपकी अपील को मंजूरी दे दी जाती है, तो प्रक्रिया उस स्तर पर समाप्त हो जाती है जिस समय आप वर्तमान में हैं। यदि कोई इनकार किया जाता है, तो आपको यह तय करना होगा कि अगले स्तर पर आगे बढ़ना है या नहीं।

स्तर 1: कंपनी द्वारा पुनर्वितरण जो पहले आपके मेडिकेयर दावे को संसाधित करता है

Redetermination Request Form को पूरा करने के लिए पहला चरण है। आपको 60 दिनों के भीतर स्तर 1 का निर्णय मिल जाएगा। यदि आपको मामला दर्ज होने के बाद अतिरिक्त जानकारी प्रस्तुत करनी है, तो इसमें अतिरिक्त 14 दिन लग सकते हैं। यदि आपके दावे का स्तर 1 पर खंडन किया गया है, तो आपके पास अगले स्तर पर आगे बढ़ने के लिए 180 दिन हैं।

स्तर 2: एक योग्य स्वतंत्र ठेकेदार (QIC) द्वारा पुनर्विचार

यदि आप एक स्तर 1 अपील में सफल नहीं हुए, तो आप एक पुनर्विचार अनुरोध फॉर्म को पूरा कर सकते हैं या एक लिखित अनुरोध भेज सकते हैं जो आपके मामले की समीक्षा करने के लिए एक योग्य स्वतंत्र ठेकेदार है। आपको 60 दिनों के भीतर एक लेवल 2 का निर्णय मिल जाएगा, लेकिन यदि QIC समय में अपना निर्धारण नहीं करता है, तो आप सीधे स्तर 3 पर आगे बढ़ने का अनुरोध कर सकते हैं। यदि QIC आपकी अपील को अस्वीकार कर देता है, तो आपके पास सुनवाई का अनुरोध करने के लिए 60 दिन का समय है। स्तर 3 पर न्यायाधीश।

स्तर 3: एक प्रशासनिक कानून न्यायाधीश (ALJ) के समक्ष सुनवाई

यदि आपका मामला न्यूनतम वित्तीय आवश्यकता, $ 170 की अस्वीकृत सेवाओं से 2020 में मिलता है, तो आप केवल लेवल 3 की अपील के लिए पात्र हैं। यदि आप लेवल 2 की अपील में सफल नहीं हुए, तो आप एक प्रशासनिक कानून द्वारा मेडिकेयर हियरिंग के लिए अनुरोध को पूरा कर सकते हैं। न्यायाधीश (ALJ) फॉर्म या मेडिकेयर हियरिंग एंड अपील (OMHA) के विशिष्ट कार्यालय के लिखित अनुरोध को अपने स्तर 2 इनकार पत्र पर सूचीबद्ध केंद्रीय परिचालन को भेजें। सिद्धांत रूप में, आपको 90 दिनों के भीतर एक स्तर 3 की सुनवाई मिलेगी, लेकिन इन मामलों को पूरा करने में एक दुर्भाग्यपूर्ण बैकलॉग है।

2019 में, मेडिकेयर अपील की सुनवाई का इंतजार 1,372 दिनों का था।

अब 2022 के अंत तक बैकलॉग को हटाने के लिए एक अदालत का आदेश है। यदि ALJ उचित समय में अपना निर्धारण नहीं करता है, तो आप सीधे स्तर 4 पर आगे बढ़ने का अनुरोध कर सकते हैं। यदि ALJ आपकी अपील से इनकार करता है, आपके पास स्तर 4 पर एक मेडिकेयर अपील परिषद के साथ समीक्षा का अनुरोध करने के लिए 60 दिन हैं।

स्तर 4: चिकित्सा अपील परिषद (अपील परिषद) द्वारा समीक्षा

यदि आप स्तर 3 की अपील में सफल नहीं हुए, तो आप एक प्रशासनिक विधि न्यायाधीश (ALJ) मेडिकेयर डिसीजन / डिसमिसल फॉर्म की समीक्षा के लिए एक अनुरोध को पूरा कर सकते हैं या मेडिकेयर अपील काउंसिल को लिखित अनुरोध भेज सकते हैं कि वे ALJ के निर्णय की समीक्षा करें। जब परिषद अस्वीकृत सेवाओं के लिए कवरेज को मंजूरी दे सकती है, तो ध्यान रखें कि वे ALJ के उस निर्धारण के कुछ हिस्सों को भी उलट सकते हैं, जिनसे आप सहमत थे। निर्णय लेने के लिए अपील परिषद के लिए कोई समय सीमा निर्धारित नहीं है, लेकिन आप स्तर 5 समीक्षा का अनुरोध कर सकते हैं यदि आपको लगता है कि एक उचित समय पर निर्णय नहीं किया गया है। यदि चिकित्सा अपील परिषद आपकी अपील से इनकार करती है, तो आपके पास संघीय जिला अदालत के साथ स्तर 5 की समीक्षा का अनुरोध करने के लिए 60 दिन हैं।

स्तर 5: एक संघीय जिला अदालत द्वारा न्यायिक समीक्षा

यदि आपका मामला न्यूनतम वित्तीय आवश्यकता, 2020 में अस्वीकृत सेवाओं की $ 1,670 से मिलता है, तो आप केवल स्तर 5 की अपील के लिए पात्र हैं। यदि आवश्यक हो, तो आप इस डॉलर की राशि को पूरा करने के लिए दावों को जोड़ सकते हैं। संघीय जिला अदालत का एक निर्णय अंतिम होता है।

चिकित्सा अपील के अन्य प्रकार

मेडिकेयर एडवांटेज और मेडिकेयर पार्ट डी निजी बीमा कंपनियों द्वारा चलाए जाते हैं और मूल मेडिकेयर की तुलना में थोड़ी अलग मेडिकल अपील की प्रक्रिया का पालन करते हैं। एक एमएसएन के बजाय, आपको लाभ का स्पष्टीकरण (ईओबी) या भुगतान के इनकार की सूचना प्राप्त होगी। मेडिकेयर अपीलों के पांच स्तर हैं जो ओरिजनल मेडिकेयर के बराबर हैं।

• स्तर 1: आपके स्वास्थ्य योजना द्वारा पुनर्विचार
• स्तर 2: एक स्वतंत्र समीक्षा इकाई (IRE) द्वारा समीक्षा
• स्तर 3: एक प्रशासनिक कानून न्यायाधीश (ALJ) के समक्ष सुनवाई
• स्तर 4: चिकित्सा अपील परिषद (अपील परिषद) द्वारा समीक्षा
• स्तर 5: एक संघीय जिला अदालत द्वारा न्यायिक समीक्षा

मेडिकेयर एडवांटेज अपील स्तर मूल मेडिकेयर के लिए समयसीमा के समानांतर। भाग डी पर्चे दवा कवरेज को संबोधित करने वाले दावों के लिए समयसीमा काफी कम है। एक मानक अपील अनुरोध सात दिनों में संसाधित किया जाएगा, जबकि एक त्वरित अनुरोध स्तर 1 और 2 के 72 घंटों के भीतर पूरा किया जाएगा। 5 के माध्यम से 3 स्तर सभी प्रकार के मेडिकेयर अपील-मूल मेडिकेयर, मेडिकेयर एडवांटेज और मेडिकेयर पार्ट डी के लिए समान हैं। ।

बहुत से एक शब्द

यदि आप यह नहीं समझते हैं कि सिस्टम कैसे काम करता है, तो मेडिकेयर अपील मुश्किल हो सकती है। मुख्य समय-सीमाएँ अनुपस्थित करना, अनुचित फ़ॉर्म भरना, अधूरी जानकारी की आपूर्ति करना या गलत स्थान पर दस्तावेज़ भेजना, आपकी अपील को संसाधित करने की क्षमता पर सभी प्रभाव डाल सकता है। इन चरणों का पालन करें और अपने सबसे मजबूत मामले को आगे रखें।